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LA GRABACION MUESTRA QUE LOS PILOTOS OMITIERON LOS CONTROLES NECESARIOS
Una alarma que nadie quiso oír

La alarma suena: el comandante dice "no, no, no" y luego se pregunta: "¿qué mierda pasa?". Pero su tono no se altera y continúa con el despegue, hasta la tragedia. Comprobado el error humano, ahora los investigadores quieren saber por qué la tripulación de LAPA pudo omitir los procedimientos.

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Por Cristian Alarcón
      y Adriana Meyer

t.gif (862 bytes)  La desgrabación de la caja negra sobre lo ocurrido en la cabina del Boeing 737 determinó que el piloto y el copiloto de la nave no realizaron un chequeo de sistemas imprescindibles para despegar. Y luego, al sonar la alarma de configuración indicando un error gravísimo, continuaron con la maniobra de despegue, como si ese beep beep ronco y grave no significase un peligro real. La única frase de alerta, anticipada ya por Página/12, es la del comandante que primero dice "no, no, no" --como si el "no" fuese un "epa, epa, epa"-- y luego se pregunta "¿qué mierda pasa?", pero en un tono calmo, lejos de la desesperación. Tan así que la alarma --que indicaba que los flaps o alerones de despegue no estaban activados-- sonó durante 35 segundos. En ese cortísimo tiempo el copiloto chequeó sólo uno de los motivos por los cuales se podía haber accionado el alerta. Y se escucha al comandante decir: "no sé xxxx viejos, xxx está todo bien". Las cruces indican que en la grabación difundida ayer por el juez no se entiende lo que dice. Pero para los investigadores esa frase transmite el descrédito de la tripulación hacia la famosa alarma. Ahora, en principio demostrado un error humano, la Justicia se propone determinar por qué motivo "interno" la tripulación de LAPA omitió los procedimientos y desconfió de la alarma.

El análisis de la grabación de los ruidos de cabina del Boeing de LAPA "permite comprobar que los procedimientos y controles, realizados por la tripulación de vuelo para configurar la aeronave antes del despegue, adolecen de errores y omisiones". Así comienza el informe escrito que ayer la Junta Investigadora de Accidentes Aéreos le entregó al juez Gustavo Literas sobre el resultado de la lectura de la caja negra de voces de cabina o "data recorder" realizada por expertos de la NTSB, National Trasportation Safety Board, en los Estados Unidos. Además de una desgrabación completa de las cintas que dura 30.54 minutos y que comienza con una "conversación personal" cuando el avión está estacionado. A lo largo de ese tiempo es posible verificar cuáles fueron los procedimientos que realizó la tripulación, qué olvidaron, dónde comenzó la tragedia.

En la larga transcripción el primer punto negro marcado por los investigadores está en el minuto 29 de la grabación. Desde la torre ya se le dio el ok a la nave. A los 29.48 Weigel dice "vamos, vamos". La torre contesta: "vamos 3142". A los 29.54 se registra el sonido de liberación de los frenos --o parking brake-- y la aceleración de motor. A los 29.59 Weigel repite "vamos...". Esos puntos suspensivos, según los pilotos consultados por Página/12, deberían incluir la posición en que en ese momento se colocan los flaps. Pero nada de eso aparece en la desgrabación. A los 30.05 el copiloto inicia el control final antes del despegue o "before take off". Es en ese momento cuando él va nombrando cada ítem, el piloto controla y responde. Así es que se lee en el informe "start switches" a lo que Weigel responde "low ignition". El último de esos testeos es el de las azafatas en sus puestos para despegar. "¿Las sentaste ya?", es la particular forma en que Etcheverría pregunta a Weigel por el asunto. Para ese entonces se habían salteado cinco controles obligatorios en el manual de vuelo: entre ellos un sistema integral de alarmas, los estabilizadores de la carrera de despegue, las puertas de la cabina, el control de vuelo y los famosos flaps.

Los investigadores ya habían confirmado al analizar los restos de las alas que los flaps, los "alerones" ubicados en la parte trasera de las alas no estaban "configurados", o sea que no habían sido ubicados en la posición correcta para levantar vuelo y que el instrumento que delata en el panel de control si fueron accionados o no indica que nunca se activaron. Esos alerones, antes del despegue, deben ser puestos a 45 grados del ala antes de dar velocidad a los motores. Al carretear son los flaps los que permiten correr el eje de sustentación del avión de las ruedas a las alas. Si los flaps no se accionan, cuando el avión supera la "velocidad de decisión" o V1, el desastre es inevitable.

"Tripulación de cabina ocupar sus puestos", dice el copiloto a los 30.17. Enseguida le habla a un tercero, aparentemente el copiloto del avión que recién había despegado: "correte Adrián, que te piso". Aparece entonces "otra voz" que solo dice "bueno". Comienza el ruido de aceleración de motores. A los 30.00 suena la alarma: un sonido intermitente, ronco, grave y tan potente que a partir de ese momento resulta difícil reconocer las voces. Los próximos 36 segundos son el tiempo que tuvo el comandante para abortar el despegue. Es ahí, tal como lo adelantó este diario, que Weigel niega tres veces. Y luego se pregunta "qué mierda pasa", mientras el copiloto busca el motivo de la alarma. Dialogan sobre la estabilización del avión. El informe de la Junta agrega: "no hay referencia alguna a la posición de los flaps o a los frenos aerodinámicos (spoilers), los cuales ante una errónea configuración para el despegue también activan la alarma".

Si bien la desgrabación de las cajas negras reveló un evidente error humano, la investigación no abandonará las demás hipótesis. Un funcionario clave de la pesquisa le dijo a este diario que "el error no es totalmente humano". La fuente se refirió concretamente a las sospechas que tienen "sobre la política de mantenimiento de los aviones" de LAPA y sobre "las situaciones flexibles y de indisciplina" que surgieron de los testimonios de personal de la empresa y la documentación secuestrada. Es decir que para los investigadores "la calma" con que Weigel y Etcheverría siguieron actuando los segundos posteriores a la activación de la alarma no indica que son simples suicidas. "Vamos a analizar en detalle el entrenamiento que reciben los pilotos en LAPA, cómo se los capacita y cómo se los controla", le dijo a Página/12 el juez Gustavo Literas. Aún no pudo establecerse cómo funcionaba el Boeing 737-200 y sobre todo si la alarma se activaba sin motivo, como indicaba una de las hipótesis. Esto surgirá de las declaraciones de los pilotos y copilotos que volaron esa nave antes que Weigel y Etcheverría, y quienes todavía no declararon.

 

Los últimos diálogos registrados          en la caja

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LOS EXPERTOS ANALIZAN LA ACTUACION DE LOS PILOTOS
“Una actitud incomprensible”

t.gif (862 bytes) Más allá de lo que determine finalmente la investigación por el accidente del 737 de LAPA, dos situaciones fueron consideradas como absolutamente anormales por parte de todos los pilotos consultados por Página/12: por un lado, que tanto el piloto Gustavo Weigel como el copiloto Luis Etcheverría no chequearan la ubicación de los flaps durante las verificaciones que se realizan en el proceso de despegue ni en ningún momento de la última media hora anterior a la tragedia. La otra, que ninguno de los dos haya respondido a la señal de alarma que indicaba problemas con los flaps.Previo al despegue de un avión, piloto y copiloto se dedican a repetir una lista de verificaciones del instrumental. Dentro de la lista debe aparecer el seteo (configuración) de los flaps, el del compensador de cola que balancea la nave y se conoce como trimer, y si los frenos (speed break) que visualmente aparecen como grandes chapones que se extienden desde el ala están correctamente ubicados.“Si uno solo está mal colocado, la alarma suena automáticamente”, aseguró uno de los pilotos consultados. Los especialistas mostraron sorpresa por la ausencia del chequeo de flaps dentro de la última verificación que se realiza cuando el avión ya está tomando su posición sobre la pista antes de carretear y se conoce como Before Take Off.“Que suene una alarma no es una cosa de todos los días, es incomprensible que la tripulación no haya actuado en consecuencia”, aseguró a este diario un reconocido piloto de la APLA. “Es como si la señal de aceite de un auto estuviera en rojo. Uno puede decidir seguir andando porque ya controló el aceite, pero verificaría con el manómetro o con otro instrumento. Es antinatural andar de ese modo”, graficó el experto.“De acuerdo a la transcripción, suena la alarma y piloto y copiloto siguen con el despegue como si nada. Es demasiado raro”, deslizó uno de los especialistas consultados. “¿Cómo se entiende? Si la alarma suena el piloto siempre responde en consecuencia”, agregó. “Es llamativo que suene durante 36 segundos y no respondan”, señaló otro. Incluso un tercero mostró dudas respecto de la verificación del sonido. “Las cajas negras no son voice recorder, son noise (ruido) recorder. Hay un montón de sonidos muy diferentes en cada avión. Habría que saber si enviaron a escuchar la grabación a algún piloto de LAPA que vuele con los mismos aviones.”Los expertos consultados tampoco encontraron explicación a la falta de verificación de la ubicación de los flaps. Según la desgrabación de la cinta de la caja negra conocida como Data Voice Recorder, realizada por la Junta Investigadora de Accidentes Aéreos, en ningún momento aparece una mención al chequeo de los flaps. “Del transcript surge que no lo hicieron. Es inadmisible, no se entiende”, consideraron todos los consultados. “Es una pregunta para hacerse. ¿Por qué no aparece en ninguna parte una mención del seteo de flaps?.”


El peligro de tener muchosvuelos y pocos controles

De los últimos 45 grandes accidentes, sólo hubo 6 en países desarrollados. Especialistas explican por qué. El cóctel de una gran expansión con un control débil.

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Por C.A.
t.gif (862 bytes) En la lista de accidentes de aviación comercial mundial ya figura un accidente registrado seis días después de la tragedia de LAPA. Es el de la línea Necon Air y sucedió en Ramkot, antes de que la nave pudiese llegar a Katmandú, capital del Nepal. El sitio tan remoto es uno más en la listade lugares del Tercer Mundo donde ocurrieron tragedias aéreas y consolida el puesto líder en vuelos fatales de los países menos desarrollados del globo. Las estadísticas indican que de los 45 grandes accidentes de los últimos cuatro años, sólo seis de ellos han sido en países desarrollados. Los expertos consultados por este diario coinciden en que esa brecha está directamente relacionada con los altos niveles de control, la inversión en tecnología y una preocupación especial por la calidad de mantenimiento de las empresas europeas y norteamericanas, ausentes en las del subdesarrollo. Para John Purvis, vocero de la consultora Safety Airlines, de Seattle, consultado por Página/12, “el problema se agrava en Latinoamérica y el Caribe, donde el mercado aerocomercial se ha expandido de forma explosiva”. La Argentina, en ese sentido, ocupa un lugar de privilegio: desde 1991 el parque de aviones creció en casi un 220 por ciento. Y la cantidad de pasajeros se duplicó. La explosión aerocomercial argentina que comenzó a fines de los ‘80 se corresponde con una tendencia en otros países en desarrollo donde la actividad estaba en manos del Estado y ello generaba un mercado cautivo. En diez años la empresa privada multiplicó sus aviones, los precios de los pasajes bajaron y los pasajeros de avión se duplicaron. Entre 1991 y 1996 la cantidad de clientes creció en un 93,45 por ciento. Ese año las cifras aportadas en la Cumbre de Seguridad de la Aviación Global por la Flight Safety Foundation indicaban que “mientras el Tercer Mundo genera un 16 por ciento de todo el tráfico aerocomercial, es responsable del 70 por ciento de accidentes de aviones de línea”. A lo que se agregaba el diagnóstico: “Es la parte con menos desarrollo aéreo del mundo, donde se está produciendo el mayor crecimiento del tráfico”. Según las cifras estadísticas de víctimas fatales en accidentes aéreos de 1998, el 75 por ciento son del Tercer Mundo. Ricardo Cirielli, de la Asociación del Personal Técnico Aeronáutico, sostiene que esa cifra debería ser tenida en cuenta por los pasajeros que “no son conscientes de que la expansión significa también un permanente bajar los costos. El valor de la seguridad de los vuelos ha permanecido en el ostracismo porque el tema no tiene visibilidad, disimulado a pesar de la competencia caníbal”. Katherine Creedy, vocera de la Federal Aviation Administration, FAA, el organismo que en Estados Unidos se dedica al control de la actividad aérea junto a la National Tranportation Safety Board, NTSB, señala a este diario un hito en materia de seguridad aérea a mediados de la década del noventa. Después de una serie de accidentes ocurridos durante 1994, “la industria aeronáutica, los fabricantes, los sindicatos y los entes reguladores se reunieron para diseñar una estrategia que terminó centrándose en la seguridad aérea”. Allí fue el Estado el que invirtió en investigación y aplicación sobre seguridad en vuelo ante las catástrofes que dejaron sensibilizado el mercado durante los ochenta. La NASA, junto con el Departamento de Defensa y la Federal Aviation Administration diseñaron el National Plan for Civil Aviation Human Factors. De allí salieron los lineamientos de seguridad que debieron implementar luego las empresas privadas, a las que se integró a un nuevo plan referido sólo a seguridad aérea, bautizado “Cielos más Seguros”.La investigación realizada por los tres organismos demostró que era necesario un doble control sobre las áreas de mantenimiento de las empresas. Pronto quedó bajo la lupa de la FAA, y luego de la NTSB, el proceso de toma de decisiones del área técnica de las compañías aéreas. Un sistema parecido al que fue utilizado durante décadas para entrenar a los pilotos en la toma de decisiones en la cabina, de manera de disminuirla posibilidad del error humano en las tragedias, se puso en práctica para los técnicos de mantenimiento. La iniciativa norteamericana de controlar la calidad de los mantenimientos también se ha globalizado, aunque cueste que la costumbre llegue al Sur. La International Civil Aviation Organization, ICAO, tiene un programa que controla que los países cumplan con estándares de seguridad a través de un nuevo plan que funciona desde 1998. Francia recibió en julio la visita de seis inspectores. En el Primer Mundo los controles hacen foco en las empresas cuyos atractivos son las ofertas de pasajes y soportan un control aún mayor por parte de los organismos del Estado. “Una manera de maximizar ganancias es reducir costos eliminando controles internos. La Civil Aviation Authority, CAA, que controla la seguridad aérea en todo Gran Bretaña, es consciente de ello y por eso ejerce una vigilancia adicional con esas compañías”, le dijo a este diario Jim Ferguson, especialista en accidentes aéreos inglés. Informe: Mónica Flores Correa (en Nueva York), Marcelo Justo (en Londres).

Cómo actuar en una crisis
Las compañías francesas cuentan con expertos encargados de “células de crisis”. Desde números de teléfonos especiales con multilíneas, psicólogos que ayudan a víctimas y familiares a soportar el impacto del accidente, y un mecanismo que incluye la reserva automática de tantas habitaciones de hoteles de categoría como familias afectadas por la tragedia existan. Francia cuenta también con un Plan de Urgencia Aeropuerto, que incluye la coordinación de aeropuerto, la compañía y el Estado, incluso para centralizar la emisión de las informaciones desde los primeros minutos después de la tragedia. En Estados Unidos, American Airlines tiene un programa para enfrentar crisis, llamado CARE, en el cual están capacitados la mayor parte de los empleados de la empresa. “Los empleados de la compañía son formados para que puedan responder ante situaciones de emergencia como contenedores de las familias afectadas y también para que puedan resolver cuestiones operativas. El plan CARE incluye a los voceros de prensa, que son formados a través de la simulación de situaciones en las que en el lugar de los hechos y en conferencias cada tanto tiempo brindan información a los medios”, sostiene Martha Pantín, vocera de American. La calidad de los planes de contingencia ante estas situaciones es evaluada a su vez por los organismos de control que consideran, por ejemplo, el acceso a la información sobre las víctimas, un derecho humano.

 

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