Anormalidades del sueño

Por Aquiles J. Roncoroni *

Parece razonable interesarnos en una actividad como el dormir ya que ocupa alrededor de un tercio de nuestra vida. La llamamos actividad porque cierta parte del sueño, asociada a movimientos inconscientes y rápidos de los ojos, coincide con una intensa actividad onírica.El insomnio, la dificultad para dormirse o el despertarse demasiado temprano, que provoca el acortamiento del tiempo total de sueño, depende frecuentemente de circunstancias, reconocidas o no, que alteran la vida emocional. A veces, aun luego de resueltas las causas, el temor a no dormir provoca la persistencia del insomnio. Si la mejoría de la higiene del sueño no resuelve el problema es aconsejable el empleo transitorio de hipnóticos. Se dispone hoy de medicamentos seguros sin efecto residual diurno ni adicción. La situación es bien diferente cuando hay trastornos respiratorios durante el sueño.
El ruido respiratorio anormal –ronquido– durante el sueño expresa cierto grado de obstrucción de la vía aérea. Es común en hombres mayores de 50 años y en mujeres luego de la menopausia, sobre todo si están excedidos de peso. Si bien el ruido incomoda a quien comparte el recinto de sueño, en el 50% de los casos no se acompaña de perturbaciones respiratorias mayores. Sin embargo, no es posible asegurarlo sin un estudio del sueño, el que se hace imperativo si el sujeto padece además los trastornos que luego describiremos.
Es normal que la respiración se detenga por algunos segundos (apnea) por hora durante el sueño. Se han observado crecientemente pausas más prolongadas y frecuentes en sujetos aparentemente normales y mucho más en obesos, con cuello corto y grueso. La respiración que sigue a la pausa es siempre ruidosa –nuevamente: ronquido– pues es de mayor volumen aéreo y persiste cierto grado de obstrucción. Estas pausas se deben habitualmente a obstrucción faríngea por encima de la laringe, por pérdida –de causa no bien conocida– del tono normal de los músculos de la faringe que la mantienen normalmente abierta. Cuando la obstrucción perdura más de 10 segundos y se repite más de 10 veces por hora causa numerosos trastornos: 1) Descenso severo en el contenido de oxígeno sanguíneo capaz de provocar perturbaciones cardíacas (arritmias y aun paro cardíaco) y cerebrales (hipoxia celular).
2) Estimulación simpática con hipertensión arterial brusca por vasoconstricción.
3) Grandes y pequeños movimientos anormales de los miembros.
4) Sueño entrecortado, frecuentes microdespertares inconscientes pero que trastornan la arquitectura del sueño e impiden alcanzar las etapas normales de sueño profundo. El sujeto contrae una deuda creciente de sueño que debe saldarse, para normalizar su actividad, más ineludiblemente que la deuda externa. La consecuencia es hipersomnolencia diurna progresiva: el sujeto se duerme después de almorzar, leyendo, mirando TV, en el cine, escuchando clases. Peor aún, se duerme durante su trabajo y conduciendo automóviles, camiones, aeroplanos, barcos y provoca accidentes a veces mortales. Esto se debe a que, cuando el estímulo externo disminuye, el mecanismo despertador cerebral, sobre todo en determinadas horas del día, se desactiva permitiendo microsueños que, si el sujeto conduce, pueden ser fatales. Es llamativo, que aun en los casos más severos, el paciente no tiene al despertar recuerdo alguno de sus microdespertares nocturnos.
El trastorno del sueño puede provocar consecuencias: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y fatiga crónica, trastornos que desaparecen sin otra terapéutica que la normalización del sueño. Existe un círculo vicioso por el cual diversas enfermedades provocan trastornos durante el sueño que agravan su propia evolución. Es común que el paciente no conozca su trastorno, y sólo quien duerme a su lado conoce: oír el ronquido que aparece en los microdespertares, cuando el esfuerzo inspiratorio vence la obstrucción faríngea y ver los movimientos anormales de los miembros que lo acompañan. Debe pensarse en este trastorno cuando un sujeto se queja de hipersomnolencia diurna, más aún si está excedido de peso, es hipertenso o tiene insuficiencia cardíaca o respiratoria. Sin embargo, la anormalidad comienza mucho antes que el sujeto llegue a mostrar sueño anormal diurno, es habitual que consulten tardíamente, años después del comienzo. También que el clínico general desconozca los síntomas iniciales y atribuya la situación a dificultades emocionales de la vida diaria (recesión argentina, etc.).

Tratamiento
No hay medicamento alguno que controle la apnea y menor ventilación nocturna y la hipersomnolencia diurna, aunque, si se comprueban estos trastornos se debe evitar el consumo de alcohol e hipnóticos nocturnos. El tratamiento de la hipertensión y/o insuficiencia cardíaca asociada puede hacerse innecesario si se normaliza el sueño. En sujetos excedidos de peso y de cuello corto a veces el descenso de peso es suficiente para aliviar el cuadro. Si así no fuera, se requiere estudio no invasivo de diversas variables en laboratorios de sueño donde se ensaya el uso de presión positiva continua no invasiva nocturna a las presiones necesarias para cada sujeto. Este tratamiento es efectivo y suficiente. Los aparatos son baratos y se aplican con una pequeña máscara nasal. Es habitual la desaparición de la hipersomnolencia diurna en el primer día de su uso. En pacientes con enfermedades previas, como insuficiencia respiratoria, puede requerirse el empleo de aparatos algo más complejos capaces de suministrar un ritmo alternante de presión positiva inspiratoria y espiratoria regulables que resulte en ventilación pulmonar adecuada.

Historia
Es interesante recordar cómo se reconoció la aparición de apneas nocturnas. En 1956, en Estados Unidos, se denominó “síndrome de Picwick” a la hipersomnolencia diurna y a veces retención de CO2 de algunos obesos. El nombre recordaba al personaje de la novela de Charles Dickens que se dormía de pie oprimiendo un timbre mientras aguardaba que lo atendieran.Un artículo europeo de 1965, que pasó inadvertido, describe la apnea del sueño como causa del trastorno. En 1967, el grupo de investigación del Instituto María Ferrer describe la apnea del sueño de un obeso en la Revista Clínica Española, sin reconocer su importancia clínica. En 1970, W. Dement inauguró en California el primer centro de estudio detallado del sueño y se agregaron valiosos datos.
El dormir depende de dos mecanismos neurológicos opuestos: 1) una acción homeostática lo origina cuando la deuda de sueño se va acumulando a partir del despertar; 2) un centro despertador se opone y lo balancea de manera de mantener la vigilia diurna. Es el reloj biológico con ritmo propio que se estimula con la luz y actúa de la mañana a la noche. Durante millones de años el ritmo del reloj biológico estuvo ligado a la salida y caída del sol. La luz de gas y, desde 1879, el descubrimiento de la lámpara incandescente de Edison atrasaron el reloj, mientras el bloqueo de la entrada de la luz solar en las viviendas permitió el despertar más tardío. El reloj biológico puede ser adelantado ingiriendo melatonina, una sustancia segregada por la glándula pineal, que lo desactiva. Este efecto es usado por el viajero moderno para readaptarse cuando cruza rápidamente varios husos horarios.

Deuda de sueño
La deuda de sueño es una causa importante de accidentes de tránsito y, probablemente, una manera de evitarlos sería estudiar su presencia en pilotos, choferes de camiones y otros. Es común que la presión del trabajo nos obligue a iniciar un viaje con deuda de sueño. En cuanto se atenúe el estímulo externo que nos mantiene despiertos es posible que se inicien microperíodos de sueño que nos cuesten la vida. En 1989 el barco “Valdés” de Exxon chocó contra tierra en Alaska, el derrame de petróleo provocó un inmenso desastre ecológico y la pérdida de 5000 millones de dólares para Exxon. Se demostró que el piloto había dormido sólo 6 horas en las 48 horas previas. Varios desastres aéreos y automovilísticos se atribuyeron a la misma causa.

* Doctor en Medicina.
Profesor emérito de la UBA.
Master-Fellow del American College of Chest Physicians.