Una nueva internación de Santiago “Chano” Moreno Charpentier, así como el incendio en el departamento de Felipe Pettinato que terminó con la vida de Melchor Rodrigo, constituyen eventos de relevancia mediática que empujan a debatir en torno al presente de la salud mental y el consumo problemático de sustancias en Argentina. A pesar adquirir estado público, ambos episodios no dejan de constituir experiencias individuales que permiten entrever un conflicto de escalas mayores. La referencia es para la aplicación de la Ley de Salud Mental (26.657), promulgada hace once años, que vuelve a estar en el centro del debate.
De manera reciente, Marina Charpentier, la madre de Chano, expuso su perspectiva en el Senado por el 11° aniversario de la normativa y reclamó “una mayor escucha a las familias”, y expresó que el artículo 20 es “una injusticia, una estupidez y una falta de conocimiento terrible”. En concreto, las luces se estacionan sobre dicho artículo porque es el que establece las condiciones para la internación involuntaria de las personas. La norma indica que esta “debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios”, y que solo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare “una situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”. Precisamente, el nudo está en determinar cuándo el riesgo puede considerarse “cierto e inminente”.
Como habitualmente ocurre en el ámbito legal, una cosa es el texto escrito y otra las interpretaciones de quienes ejecutan las acciones.
La internación involuntaria en debate
“Creo que la madre de Chano tiene razón. Internar a una persona que no tiene contacto con la realidad es casi imposible. No solo ocurre con gente con consumos problemáticos, sino también con los psicóticos cuando están en brote”, dice la psicóloga Adriana Brawn. Y continúa: “Es muy difícil que sean recibidos por las diferentes instituciones de manera involuntaria, porque lo primero que le preguntan cuando llegan es si se quieren internar. Por supuesto que la mayoría de las personas prefiere quedarse en su casa, todos conocen perfectamente la palabra internación y se niegan”. Luego sostiene que, en buena parte de los casos, las internaciones involuntarias conducen a la judicialización.
La psicóloga Alicia Stolkiner, desde una perspectiva distinta, plantea que el problema radica en una concepción errónea de la Ley de Salud Mental vigente. “Citan el artículo 20 como si prohibiera internar, cuando en verdad es todo lo contrario: indica la internación involuntaria. En la práctica, la ley no se ejecuta: hay profesionales que dicen que no pueden internar porque la normativa se los prohíbe y no intervienen en las crisis, aunque se pueda perfectamente. Si hay riesgo cierto e inminente se puede proceder a la internación”, sostiene la titular de la cátedra de Salud Pública y Mental de la Facultad de Psicología de la UBA. “Más burocrático era internar antes porque tenías que pedirle a un juez que ordene la internación”, expresa.
A diferencia del pasado --cuando regía la Ley 22.914, sancionada en 1983-- en que las internaciones eran más judicializadas (los plazos se demoraban porque el proceso pasaba por el juzgado, incluso para la externación, y el contralor era constante), en el presente, alcanza con que un psicólogo o un psiquiatra y otro miembro del equipo firmen la internación, se labren los certificados para efectuarla y notifiquen al juez y al órgano de revisión. El juez posee la facultad de autorizar (si evalúa que están dadas las causales previstas en la ley), así como de requerir informes ampliatorios. Para la norma actual, el equipo asistencial posee muchas más facultades que lo que sucedía previamente a la ley de 2010.
En sus testimonios, los especialistas consultados por Página 12 coinciden en que lo que falla, sobre todo, es la aplicación. “En la práctica, la internación involuntaria no funciona. Es una tarea titánica e imposible para profesionales y familiares. Incluso las familias con recursos económicos chocan con paredes todo el tiempo”, subraya el médico psiquiatra Federico Pavlovsky. Después relata las trabas que caracterizan al fenómeno: “Supongamos que se dirigen un enfermero y un médico psiquiatra. Superan los temores que pueda haber, solicitan la internación y enseguida comienzan los problemas porque no comprenden cómo hacer el trámite. Luego viene el juzgado, no saben si ir con un abogado o no. Puede demorarse semanas: cuando finalmente consiguen internarlo, el paciente se escapa. No es un problema de la ley, sino que es caótica la aplicación”. Aunque trate de eliminarse, la burocracia persiste.
Otra herramienta adicional es la Ley 26.934 de Plan Integral para el Abordaje de Consumos Problemáticos. No obstante, pese a ser sancionada en 2014, aún no fue reglamentada. En su texto, se propone prevenir, asegurar la asistencia sanitaria integral y amparar socialmente a los sujetos de consumo problemático. Para Pavlovsky, sin embargo, corre una suerte similar a la Ley de Salud Mental: “Si la aplicación es tan defectuosa, a pesar de las buenas intenciones, solo es letra muerta”.
Falta de estructura y tabú
La criminalización, la estigmatización y la falta de atención de los usuarios remite a un conflicto que arrastra décadas y es previo a la Ley de Salud Mental que se critica. Sencillamente, la normativa no inaugura la problemática. Pavlovsky apunta que “todos hablan del artículo 20, pero nadie del 4”. En el 4se menciona lo siguiente: “Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental”. De manera subyacente, se insta a los especialistas en salud mental a ocuparse de la atención de individuos con consumos problemáticos que no suelen ser atendidos en los hospitales psiquiátricos.
Hay trabajos de investigación, difundidos en Vertex (Revista Argentina de Psiquiatría), que señalan que el consumo problemático de sustancias constituye el tercer motivo de consulta de salud mental en el país y, sin embargo, predomina la ausencia de dispositivos de atención y tratamiento para estas personas. Problemas complejos requieren de miradas integrales.
“Los servicios de hospitales generales y las clínicas privadas no suelen tener profesionales de salud mental. Sucede que muchas instituciones no reciben a estos pacientes aunque la ley ya tenga 11 años; claramente no se implementa como se debería”, comenta Stolkiner. Una vez que los pacientes con problemas mentales reciben la medicación adecuada y logran estabilizarse, pueden vivir en la comunidad sin problemas. “En los medios preguntan por la peligrosidad de que los psicóticos o los adictos vivan en sociedad. Yo siempre respondo lo mismo: tenemos un femicidio cada 24 horas y no son protagonizados por esquizofrénicos ni por adictos. Los medios ponen el foco donde quieren”, destaca la experta.
A diferencia de lo que sucede con otras temáticas, la salud mental aún constituye un tabú. Cuando a un individuo le duele una pierna, no tiene problemas en contarlo, ir al médico especialista y exhibir un yeso en público. En cambio, compartir problemas de salud mental o asumir el consumo problemático de sustancias suscita prejuicios de todo tipo y color. Frente a los prejuicios, el silencio. Con el silencio, la desinformación.
¿Cambio de paradigma?
Desde los 70 y los 80, la bibliografía en el rubro plantea la idea de que el encierro no cura y se resalta la necesidad de la atención ambulatoria, especializada y mediada por la intervención de equipos interdisciplinarios. A fines de abril, el Gobierno nacional lanzó una estrategia para que la salud mental se convierta en política de Estado. Con una perspectiva territorial y una mirada transdisciplinaria, el Ministerio de Salud que lidera Carla Vizzotti impulsa --de acuerdo a lo indica que la Ley-- la externación de los 12 mil usuarios internados. La marcha hacia la “desmanicomialización” busca consolidar sus pasos, mediante la provisión de más fondos. A los 3.700 millones de pesos que se destinaba a salud mental, se sumaran 4 mil millones más. Se alcanzarán los 7.660 millones y, en efecto, se fortalecerá el presupuesto actual en Salud Mental que el Ministerio de Salud dispone en un 107 por ciento.
Según comparte Stolkiner, hay jurisdicciones como Buenos Aires que ya iniciaron una política de apertura de las instituciones psiquiátricas, a partir de la creación de hogares alternativos y casas de medio camino. Pavlovsky, desde su perspectiva, especifica que la atención de cada caso es singular. “Los hospitales generales deberían tener dispositivos de atención ambulatoria; también debería haber centros de día, de tarde y de noche; articular grupos de escucha y de pertenencia. Coordinar espacios de internaciones breves para luego volver a un esquema ambulatorio. Cada quien necesitará una intervención distinta”, explica. Y remata: “Es posible hacer seguimiento, solo que el sistema está roto y todo cuesta muchísimo”.
Los dispositivos intermedios surgen, precisamente, para evitar internaciones y mejorar la sintomatología. El problema es que, por lo general, no son de fácil acceso ni están distribuidos geográficamente. Se pasó de un paradigma de encierro a uno de apertura sin considerar los grises.
Las acciones, según señalaron desde Salud, se orientarán en varios niveles. Por un lado, se buscará la puesta en marcha de dispositivos de cuidados de urgencia y guardias interdisciplinarias en los hospitales nacionales, por lo que será clave la formación de recursos humanos y profesionales capacitados en perspectiva de territorio; se creará una línea 0800 gratuita las 24 horas; se optimizará el funcionamiento de la telemedicina y programas de interconsulta; se ampliarán las residencias interdisciplinarias en salud mental en 12 jurisdicciones; así como también, se crearán cuatro diplomaturas en salud mental comunitaria en todo el país. Que las intenciones se vuelvan realidad es el principal anhelo.
Familias que acompañan y sufren
“Cuando las madres dicen que el sistema no funciona tienen razón”, afirma Pavlovsky. Brawn insiste en la misma línea: “Se los interna cuando no hacen caso a la familia, a las parejas ni a la gente que los rodea. Al terapeuta, en muchos casos, tampoco; incluso, la mayoría se niega a tomar la medicación. Sencillamente, están en otro mundo. Las personas que están con alguien con problemas mentales o con algún tipo de adicción sufren muchísimo”.
Al respecto, Stolkiner agrega: “Muchas familias, con razón, sienten miedo de un familiar adicto por lo que potencialmente pueda ocurrir, por más que en ese momento no haya ningún episodio. Conozco perfectamente el sufrimiento. Por eso, desean la internación para que los curen de la adicción, pero la internación no es garantía de nada”.
Más allá de la atención de los pacientes, coinciden, un abordaje integral debería contemplar la contención de las familias. Además de voluntad política y de ajustar las normativas vigentes, el cambio, necesariamente, debe ser cultural.
