En los últimos tiempos, los meses previos a la llegada de un hijo se han visto radicalmente trastrocados. Hoy, a las pocas semanas de gestación, muchos padres ya saben cuál es el sexo de su hijo e incluso han podido verlo, diminuto, en la pantalla de video, señalado por el dedo del ecografista. Paralelamente, los médicos que siguen el embarazo tienen la posibilidad de diagnosticar enfermedades, muchas de las cuales recién se harán notar meses o años después del parto.
Sucede que los últimos años han sido testigos de un avance arrollador de los métodos de diagnóstico prenatal. No sólo los instrumentos y las técnicas empleadas en las ecografías o las resonancias magnéticas por imágenes dieron un gigantesco salto cualitativo que posibilita a los médicos ver detalles de la fisiología del gestante, impensables sólo años atrás, sino que también los análisis bioquímicos que se realizan hoy a partir de la sangre materna o del líquido amniótico permiten ver lo invisible: los rastros de cómo la herencia mediada por los genes participa de los errores que auguran la enfermedad.
Desgraciadamente, este avance en materia de diagnósticos ha planteado una paradoja. Hoy los médicos son capaces de diagnosticar enfermedades para las cuales no existe tratamiento o, como suele suceder en lo que hace al diagnóstico prenatal, pueden detectar antes del parto la presencia de afecciones para las cuales sólo existe un tratamiento posparto que para ese entonces se revela tardío e incapaz de revertir el daño ya sufrido por el bebé dentro del vientre materno.
Esta paradoja es la que ha llevado a un reducido número de investigadores a estudiar la posibilidad de tratar ciertas afecciones que hoy pueden ser diagnosticadas prenatalmente mediante el trasplante in útero de células adultas o células madre –también conocidas como stem, son aquellas que originan los distintos linajes celulares–. Los pocos y extremadamente preliminares experimentos realizados en este sentido han arrojado resultados alentadores, razón suficiente para que veamos de qué se trata aquello que han dado en llamar “trasplante fetal”.

Los pasos previos
La necesidad de aportar herramientas terapéuticas que permitan a los médicos dar alguna respuesta a los padres de los bebés que padecen severas afecciones congénitas que los lesionan severamente aun antes del nacimiento, amenazando tanto su vida como sus capacidades futuras, ha dado lugar al alumbramiento de disciplinas médicas previas (en el tiempo) al trasplante fetal, que en algunos pocos centros médicos ya se emplean con cierta habitualidad.
Así fue que primero nació la cirugía fetal y, años después, la cirugía endoscópica fetal. Los estudios pioneros que señalan el nacimiento de la cirugía fetal o intrauterina datan de fines de la década del ‘70, y la autoría le corresponde al doctor Michael Harrison, cirujano pediátrico que hoy se encuentra al frente del área de cirugía fetal de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), Estados Unidos. “Hay enfermedades que padecen los bebés que no pueden ser tratadas después del parto –decía a Futuro el doctor Harrison (16/03/02)–. Para un cirujano pediátrico, como yo, enfrentarse con uno de estos casos era muy frustrante porque no podíamos hacer nada para salvarle la vida.” Al día de hoy, un reducido número de afecciones congénitas –como el mielomeningocele, las hernias de diafragma, ciertas malformaciones pulmonares y obstrucciones del tracto urinario, principalmente– pueden ser corregidas quirúrgicamente antes del nacimiento. En estos casos, se requiere una compleja y extensa operación en la que se abre primero el vientre materno del mismo modo que en una cesárea, para después exponer hacia afuera el útero que también es abierto para darles a los cirujanos una “ventana” a través de la cual poder realizar la corrección quirúrgica. Lo invasivo del procedimiento –que se justifica, ya que las afecciones que se tratan de esta forma matan o lesionan severamente al gestante– suele dar lugar a que el trabajo de parto se desencadene varias semanas antes de la fecha prevista originalmente para el alumbramiento. Este efecto secundario es el que llevó a los expertos en cirugía fetal a buscar métodos alternativos menos invasivos. En respuesta a esta nueva necesidad fue que nació la cirugía endoscópica fetal.
Estas cirugías mínimamente invasivas se realizan, como toda endoscopía, a través de tres o cuatro incisiones mínimas que permiten introducir un instrumental quirúrgico especial, junto con una microcámara de video que transmite a los cirujanos la imagen del campo operatorio en tiempo real. De esta forma, se vuelve innecesario abrir el útero, lo que a su vez reduce enormemente los ya comentados efectos secundarios de la cirugía fetal.
A la fecha, el abordaje mínimamente invasivo intrauterino ha demostrado ser realmente útil para otro grupo reducido de afecciones congénitas. Una de las afecciones en la que más se ha consolidado la cirugía fetal endoscópica es el llamado gemelo acárdico: en estos casos, el bebé ve amenazado su desarrollo dentro del vientre materno debido a la presencia de un segundo embrión fallido que carece de sistema circulatorio y que le “roba” la sangre; el tratamiento consiste en coagular mediante radiofrecuencia (obliteración por radiofrecuencia) el vaso que los vincula.

Una terapeutica en pañales
Pero lo cierto es que, sumadas, la cirugía fetal y su prima, la cirugía endoscópica fetal, no brindan respuesta a un sinnúmero de afecciones en donde no hay algo pasible de ser corregido en forma quirúrgica. “Existe un gran número de enfermedades metabólicas, como por ejemplo aquellas ocasionadas por el mal funcionamiento del hígado, en las cuales hoy la terapia consiste en un trasplante que se realiza luego del nacimiento -comienza diciendo el doctor Pablo Argibay, director del Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental del Hospital Italiano, en su diálogo con Futuro–. Sin embargo, para ese entonces, la enfermedad puede haber progresado demasiado y el trasplante llega tarde.”
Por otro lado, “ante otras afecciones congénitas, no existe ningún tratamiento disponible y se produce entonces el nacimiento de un bebé afectado por un grave defecto bioquímico”. La lista es larga: están las enfermedades que responden a déficit enzimáticos y a la acumulación de tóxicos en el organismo (como la tesaurismosis, el Gaucher, etc.), así como también aquellas en las que hay un déficit funcional (como la hemofilia, la mucopolisacaridosis, las enfermedades de almacenamiento lisosomal o la inmunodeficiencia congénita, entre otras).
Quienes apuestan al aún experimental trasplante de células fetal plantean la posibilidad de reemplazar las células en las que se origina la enfermedad por células sanas (adultas o stem) en un momento del desarrollo que por ser tan temprano permitiría que esas células se integren a los órganos o tejidos aún en formación. Además, “nosotros especulamos con que el sistema inmunológico de los fetos es muy inmaduro, por lo que podría suceder que no hubiera rechazo si uno lograra trasplantar células de unadulto para reemplazar la función dañada en el feto”, afirma el doctor Argibay.
Hasta ahora, los experimentos en animales realizados sobre trasplante fetal pueden contarse con los dedos de las manos. La mayoría de los estudios publicados han tratado de ver qué efectos tiene el trasplante (o transfusión) de células stem hematopoyéticas (precursoras de las células sanguíneas) en fetos de ratones. “El trasplante in útero de células stem hematopoyéticas es un abordaje terapéutico potencialmente valioso que plantea la posibilidad de sacar ventaja de oportunidades biológicas para el trasplante celular que existen en el gestante”, escribieron en el 2001 prestigiosos investigadores de la Universidad de Pennsylvania y del Hospital de Niños de Filadelfia, en el paper de uno de estos estudios. Aun así, estos estudios tan preliminares plantean más preguntas que respuestas. “A excepción de (su uso para el tratamiento de) la inmunodeficiencia severa y combinada, la aplicación clínica ha sido limitada por un mínimo o ausente engrafment (término que en la jerga se refiere a la unión de la célula trasplantada con el tejido anfitrión), lo que sugiere la presencia de barreras significativas para este proceso en el medio ambiente fetal –escribieron los autores del estudio–. La investigación dirigida a dilucidar la naturaleza de estas barreras está progresando, y hay esperanzas de que puedan ser superadas en un futuro cercano.”

Experiencia local
El primer experimento de trasplante fetal empleando ya no células stem sino células adultas fue realizado recientemente en la Argentina, por investigadores del Hospital Italiano. Probablemente, pronto oigamos hablar de este estudio, ya que sus resultados están siendo presentados en estos días en el Congreso Internacional de Trasplantes de Miami, y el comité científico del congreso lo eligió como uno de los diez trabajos por su “excelencia y futuro”.
“Con la hipótesis de que el trasplante fetal puede no ser rechazado por el inmaduro sistema inmunológico del feto, iniciamos una serie de experimentos en ovejas preñadas en las cuales trasplantamos a sus fetos con diferentes tipos de células –afirma el doctor Argibay, también profesor asociado del Instituto de Glicobiología de la Universidad de Oxford–. Aislamos células adultas de cerdo, las marcamos y las trasplantamos a fetos de 14 semanas de edad en forma intrauterina a través de una aguja guiada por ecografía.”
“En el caso de las células del hígado, el resultado fue sorprendente, ya que pudimos detectar en la sangre del cordero ya nacido la presencia de las proteínas (albúmina) producidas por las células hepáticas adultas de cerdo trasplantadas”, afirma Argibay, que en el paper de este estudio escribió: “El trasplante prenatal de células o el xenotrasplante prenatal (como en este caso, trasplante entre diferentes especies) presenta muchas ventajas potencialmente significativas sobre las terapias posnatales para el tratamiento de errores congénitos del metabolismo”.
¿Las ventajas? “El sistema inmunológico es inmaduro, es posible facilitar la incorporación dentro de “nichos” de tejidos específicos, las tempranas complicaciones posnatales pueden ser evitadas, y la exposición prenatal a antígenos del donante puede inducir tolerancia”, escribió este investigador que ahora, en la entrevista con Futuro, pide que quede en claro que: “Si bien por el momento esto sólo es experimental, las posibilidades que se abren son enormes”.

Conocimiento embriologico de yapa
Como toda línea de investigación innovadora, su avance aporta además una maravillosa cantidad de información básica sobre los procesos biológicossobre los que se pretende actuar. En este caso, la investigación en torno al trasplante fetal (algo similar sucedió con la cirugía fetal) está arrojando un voluminoso paquete de información sobre la embriogénesis de los mamíferos, y más precisamente sobre la que atañe al ser humano.
“Al poder manipular células dentro de modelos animales fetales, podemos entender en detalle tanto la embriología de los diferentes tejidos como los procesos biológicos que subyacen a diferentes enfermedades”, señala el doctor Argibay. “En lo que respecta a enfermedades, por ejemplo, estamos estudiando cuál es la respuesta fetal al trasplante de células del páncreas, lo que constituye una excelente vía para comprender un poco más el fenómeno inmunológico que se hace presente en la diabetes.”
“En nuestros trabajos sobre trasplante fetal también buscamos observar cómo pasan las células del feto a la madre, un fenómeno casi no estudiado hasta ahora, y que sería beneficioso comprender para así poder detectar en la madre enfermedades letales o reacciones cruzadas entre la madre y el feto.”
En lo que hace a expandir el conocimiento sobre la embriogénesis, por su parte, “estudiamos cómo al trasplantar neuronas adultas en determinada área del cerebro de un feto (animal), estas neuronas luego se desarrollan, migran y establecen circuitos cerebrales”.