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En 1946, la OMS definió a la salud como “el estado completo de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad o minusvalía”. Sin embargo, pronto, los especialistas observaron cómo el concepto se tornó demasiado ambicioso para lograr ser aplicado. De este modo, tres décadas más tarde, en un congreso celebrado en Perpignan (Francia) un grupo de intelectuales disminuyó las pretensiones y reactualizó la noción como “aquella manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa”. Fue así como un poderoso trasfondo ideológico se instaló en el área y un auténtico giro copernicano revitalizó la distribución de roles, pues, a partir de la década de los ochenta ya no fue necesario que los pacientes fueran tan pacientes.
En efecto, se recuperó (una vez más) la capacidad de agencia de los individuos y el modo en que los escenarios de socialización y los contextos de interacción visibilizan su relevancia en la homeostasis individual. De aquí en adelante, los problemas ligados a la salud ya no pudieron explicarse –únicamente– con argumentos biológicos. El campo de conocimientos explotó y el universo comenzó a ser observado con lentes de mayor aumento que contemplaron, asimismo, condicionamientos materiales-económicos, culturales-simbólicos y sociales.
En Argentina, un equipo de investigadores del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria IECS (institución académica afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA) colocó su lupa sobre el modo en que enfermedades como la malaria y el tabaquismo afectan a los grupos sociales más desfavorecidos en América latina y el Caribe. A pesar de sus diferencias y las particularidades de cada caso, ambas patologías potencian sus efectos por un conflicto que se revela estructural: la desigualdad.
Agustín Ciapponi se recibió de médico en la Facultad de Medicina de la UBA y luego completó su formación en medicina familiar en el Hospital Italiano. Tiempo más tarde, orientó sus estudios hacia una rama denominada evidencia científica y realizó una maestría en efectividad clínica (UBA-Harvard). En la actualidad, es investigador del Conicet y dirige el Centro Cochrane (sede nacional) perteneciente al IECS. En esta oportunidad, Ciapponi explica en qué consiste la noción de efectividad clínica, comparte en detalle los resultados de sus estudios regionales sobre malaria y tabaquismo, al tiempo que introduce la desigualdad como un problema transversal que impide a la región obtener mejores resultados en materia de salud.
–Usted es especialista en medicina familiar. ¿Cómo la definiría?
–Así como existen especialistas que manejan las diversas áreas del conocimiento –el cardiólogo, el neurólogo, el neumonólogo, etcétera– el médico de familia se enfoca en el paciente. Abarca muchos campos de estudio, pero el objetivo es realizar una medicina de tipo integral que contemple al individuo en todas sus facetas. Dicho de otro modo, incorpora los saberes de la evidencia científica disponible pero los discute con su interlocutor. Se trata de un abordaje que recupera los aspectos psicológicos, los modos de socialización y los diversos escenarios donde interactúan las personas afectadas por tal o cual problema. Se producen oportunidades de generar consensos que no se agotan en la medicina de orientación biológica.
–Entiendo. Al mismo tiempo dirige el Centro Cochrane perteneciente al IECS. En esta línea, ¿qué es la efectividad clínica?
–Se vincula con el aprovechamiento de los mejores recursos de los que se disponen para lograr la mayor eficiencia posible. En este marco, vale marcar algunas diferencias conceptuales: eficaz es aquello que funciona en condiciones experimentales; efectivo es algo que funciona en la vida real y eficiente remite a un fenómeno que implica el establecimiento de la relación costo/efectivo.
–¿Cómo se aplican estos términos al área de salud?
–Se pueden aplicar a nivel individual de un paciente puntual o bien para medir la calidad de un sistema de salud. Mediante una revisión exhaustiva de la evidencia disponible se inicia un proceso de toma de decisiones para el diseño de estrategias orientadas a resolver conflictos. Por ejemplo, cuando un ministerio decide comprar una vacuna para combatir una enfermedad determinada, lo ideal es la realización de un estudio que compruebe la eficacia, la efectividad y la eficiencia. En efecto, se debe examinar que el costo presupuestario esté al alcance de las posibilidades financieras del país. Todo ello implica un análisis de efectividad clínica. Tomar decisiones en base a la aplicación de estos conceptos compromete una serie de transformaciones culturales que se deben producir de modo paulatino.
–Desde esta perspectiva, ¿en cuántas instituciones del país piensa que actúa este paradigma estratégico que involucra la planificación prospectiva?
–El paradigma crece y gana espacio. Sin embargo, se necesitan profesionales formados para ello. Los procesos de toma de decisiones, conforme pasa el tiempo, incorporan conceptos de este enfoque. Un pensamiento de tipo prospectivo que implica un grado importante de planificación. Pero, sin dudas, estamos en camino de mejorar la calidad vinculada al diseño y a la implementación de políticas de salud.
–He leído su trabajo de investigación sobre la malaria en el que evalúa los efectos de la enfermedad entre 1990 y 2014 en Latinoamérica y el Caribe. ¿Qué me puede decir al respecto?
–Este trabajo forma parte de una iniciativa que promueve los análisis de enfermedades infecciosas y no infecciosas con foco en la región. En efecto, encontramos un desbalance en la evidencia, pues, existe una gran cantidad de información en Europa y Estados Unidos, pero no ocurre de igual modo en Latinoamérica y el Caribe. Por otra parte, no podemos esperar que los países desarrollados resuelvan nuestros problemas porque no les interesan. De modo que para facilitar el proceso de toma de decisiones, lo que hicimos fue relevar datos acerca de la malaria y el modo en que afecta a nuestras naciones. Malaria, dengue, meningitis, otitis media aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tabaquismo representan algunos de los ejemplos sobre los que hemos puesto la mirada.
–En su examen indica que la malaria es una enfermedad que se potencia con la desigualdad. ¿De qué modo ocurre?
–Sí, ocurre del mismo modo con todas las enfermedades infecciosas. Es muy importante, desde esta perspectiva, la capacidad de respuesta que desarrollen los sistemas de salud. Por ejemplo, en las poblaciones aborígenes de la amazonia profunda la enfermedad es endémica y epidémica. De modo que las franjas etarias más vulnerables, compuestas por niños y ancianos, no pueden tolerarlo y en general, fallecen. El tabaquismo, también es una enfermedad muy afectada por la desigualdad.
–¿En qué sentido?
–El último trabajo que realizamos examinaba la relación entre el nivel socioeconómico y el tabaquismo. Comparado con las clases sociales más altas, las más desfavorecidas fumaban casi el doble en los países de Latinoamérica y el Caribe. La diferencia entre lo que fuman los pobres y los ricos es la más alta en el mundo. Las comunidades con bajos recursos fuman más y, por supuesto, los gastos de consumo afectan en mayor grado su bolsillo porque los ingresos son menores. Por ello, en la actualidad, podríamos decir que el tabaquismo es una enfermedad de la desigualdad. Dicha tendencia se repite en cada una de nuestras investigaciones.
–Ello permite entrever que, como ya indicaban los teóricos de la dependencia allá por la década del sesenta y setenta, la desigualdad es un fenómeno estructural.
–Exacto, es una tendencia que se replica en todos los casos. La malaria es una enfermedad que se expresa de modo disímil de acuerdo a las diversas latitudes y al clima, pero sin dudas la desigualdad y la falta de acceso a la salud marcan el ritmo de expansión. Con el tabaquismo ocurre un fenómeno similar: conforme pasa el tiempo se observa cómo los ciudadanos de los países más desarrollados fuman menos –sobre todo, las clases de mayor poder adquisitivo–. Es importante evaluar absolutamente todas las variables. Por ejemplo, la forma en que se empaqueta el tabaco es central: hay estudios que exhiben cómo varía el consumo de acuerdo al tamaño de las leyendas incluidas en los paquetes. Aunque el empaquetado genérico –blanco por completo– correspondería a la intervención de mayor impacto. Hoy en día, la noción de inequidad en el campo de la salud tiene una centralidad insoslayable.
–Desde aquí imagino que se podría efectuar un análisis similar respecto a las drogas. No todos los grupos sociales acceden a iguales consumos...
–Sí, aunque ese es un tema que no tenemos estudiado en profundidad. Sin embargo, es de público conocimiento que la droga de mayor impacto es el alcohol porque está permitido legalmente y, por sobre todas las cosas, porque forma parte de la cultura. Es intrínseco a nuestras prácticas. Es la que más daño hace ya que perjudica a todos los rangos etarios. Las otras drogas pueden ser de mayor impacto, pero la difusión y la extensión del alcohol y su alcance demográfico es inigualable.
–¿Cómo realizan sus investigaciones?
–Nosotros seguimos la metodología de las revisiones sistemáticas. En efecto, realizamos una pregunta de investigación como cualquier otra y consultamos un nivel determinado de fuentes en relación a recortes específicos. De modo que evaluamos toda la evidencia publicada y no publicada que se ajuste a la pregunta de investigación. Se revisan bases de datos, papers, congresos y todo lo que compone ese universo de referencias. Se evalúa la calidad de las producciones, se extractan y se realizan exámenes descriptivos y analíticos. Luego, extraemos los datos más relevantes que una vez procesados servirán como guía para los individuos y figuras de poder encargadas de tomar decisiones en el área de salud.
–Por último, ¿cómo cree, desde su lugar de investigador, que se deberían abordar estos problemas de salud pública?
–Creo que más allá de la instrumentalización de políticas públicas de largo plazo, nos enfrentamos a realidades que no podemos esperar y debemos tratar cuanto antes. En este sentido, desde el nivel macro es necesario combatir la desigualdad y mejorar las oportunidades de cada ciudadano, en especial, de aquellos que menos tienen. Sin aquellas necesidades cubiertas es probable que lo que se realice no tenga tanto alcance. A nivel micro, es necesario adoptar políticas basadas en la evidencia científica. El sistema de salud no puede prescindir de la fuerza probatoria de la ciencia. Necesitamos apoyar la investigación de cualquier forma. Yo soy investigador del Conicet y lo que ha mejorado el sistema durante la última década no tiene precedentes.
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