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¿Siempre hubo hospitales públicos a los que acudir en forma gratuita para tratar cualquier dolencia? ¿Ciudadanos y ciudadanas de todos los países gozan de este derecho? ¿En qué momento de nuestra historia la salud comenzó a ser vista como un derecho y en qué otro momento se transformó en un bien que se puede comprar? ¿Cuándo fue que los hospitales argentinos comenzaron a pauperizarse? Estas son algunas de las preguntas que se hace la historiadora Karina Ramacciotti desde hace un cuarto de siglo. Comenzó en los años noventa, cuando la oleada neoliberal amenazaba con llevarse puesto todo. Al ver cómo el sistema de salud pública tambaleaba frente los capitales que pretendían privatizarla para convertirla en una mercancía, las cuestiones que Ramacciotti analizaba la condujeron hasta el primer peronismo, como un momento clave en la conformación de nuestro sistema sanitario y en la masificación de gran cantidad de tecnologías y prácticas médicas que previamente estaban reservadas a una elite: los anteojos, las radiografías, los antibióticos y las dentaduras postizas, entre otras.
Pero antes y después del peronismo, lo que también interesó a esta investigadora fueron esos otros actores constitutivos del sistema sanitario que fueron invisibilizados por la historia de la salud más tradicional, aquellos que intervinieron en las diferentes formas de sanar y que escapan a la relación jerárquica y dualizada que se da entre quien enferma y el médico. Y de esta forma llegó a la enfermería, una profesión clave en lo relativo a las tareas de cuidado. Todos estos temas la llevaron, junto a sus colegas Carolina Biernat y Juan Manuel Cerdá, a la realización de La Salud Pública y la Enfermería en la Argentina (Ed. Universidad Nacional de Quilmes), un libro novedoso porque presenta investigaciones académicas de una temática poco difundida de un modo asequible para un público amplio. “Es una apuesta pedagógica e historiográfica que apunta a distanciarse de las miradas tradicionales de la Historia de Medicina y de la Enfermería, que estuvieron centradas en los relatos de las llamadas grandes figuras, muchas veces denominados los pioneros o los apósteles de la medicina o de la enfermería”, introduce Ramacciotti.
–¿Cuándo comenzó a investigar la historia social de la salud y la enfermedad en la Argentina?
–Yo empecé a estudiar este tema a principios de los años noventa, en los tiempos en los que Aldo Rico llamaba al arancelamiento y les pedía el documento a los vecinos de San Miguel para que puedan entrar al hospital de San Miguel. Eran esos años en que parecía que la ola privatizadora y neoliberal iba afectar la educación y la salud, como dos pilares muy fuertes en cuanto a sistema universales y públicos en la Argentina. Había inversiones extranjeras, la entrada de la medicina privada, las ART, toda una movida muy fuerte en cuanto a privatización de la salud. Frente a esa arremetida mi pregunta era: ¿En qué momento esto fue diferente? Eso por un lado, y por otro lado estaba la cuestión de que yo veía ciertas resistencias en la sociedad argentina, porque si bien la ola privatizadora avanzaba en otras áreas, en salud y en educación hubo resistencias. De hecho, no se pudo lograr la privatización ni en salud, ni en educación, o se logró parcialmente. Pero no como sucedía en otros países de la región, había más resistencia, había marchas, se ponía en cuestión estos temas. Y eso me llevó a lo que eran los tiempos peronistas y a la figura de Ramón Carrillo, lo que fue la ampliación de la salud pública durante ese período, la duplicación de camas disponibles en hospitales, las campañas sanitarias en diferentes partes del país y la construcción de hospitales.
–Durante el primer peronismo se da el momento en que más se amplió la capacidad sanitaria de la Argentina. ¿Cuáles son las características de este período?
–Es un mojón en muchos aspectos. Si hay algo realmente como de ruptura durante los años del peronismo es la idea de que la salud pública tiene que ser gratuita. En esa época, de hecho existían servicios públicos y privados, o sociedades de beneficencia, pero el tema de la gratuidad trae como consecuencia la masividad. Si bien también en el peronismo convivieron la salud pública gratuita y la medicina privada, y las obras sociales sindicales.
–Usted señala en el libro que la fragmentación de nuestro sistema de salud tiene sus inicios en esa época.
–Y antes también, porque el sistema sanitario argentino tiene características muy heterogéneas y de fragmentación, no hay un solo organismo que brinda salud, sino que hay multiplicidad de actores que dan el servicio sanitario: las obras sociales, las mutuales en algún momento, las sociedades de beneficencia, en este momento las prepagas.
–¿Por qué en ese momento cristaliza este mapa de fragmentación, en contraposición a lo que podría ser un sistema de atención sanitaria integral universal?
–No es algo solamente de Argentina, hay un diálogo constante con un contexto internacional que es interpelado constantemente por actores, revistas de difusión y la prensa. Sin lugar a dudas, la segunda posguerra pone sobre el tapete en la agenda pública la idea de que la salud y la seguridad social tienen que ser responsabilidad del Estado. Como referentes internacionales están el plan Marshall, el plan Beveridge, con la idea de que el Estado tiene que brindar servicios sociales y sanitarios a los ciudadanos por el hecho de esa ciudadanía social, por ser integrantes de este territorio, o sea, no solamente la ciudadanía política, sino también la ciudadanía social. Si bien no estoy de acuerdo en trasladar esos mismos momentos internacionales a la historia argentina, pero esto es lo que se hablaba a nivel internacional y también en América latina. En Chile se había creado en 1940 un hospital obrero, Perú también tenía bases importantes en cuanto a la seguridad social para los trabajadores industriales. Esta circulación de ideas, de actores, van creando en toda la región la idea de que la seguridad social y la salud es responsabilidad del Estado. La idea de que por ser ciudadano de un país había que tener ciertos derechos sociales básicos garantizados es una idea muy fuerte de la segunda posguerra que atraviesa diferentes países, entre ellos la Argentina. En la Argentina lo que estuvo en discusión está vinculado a las obras sociales, los sindicatos, que durante el peronismo crearon hospitales sindicales para sus empleados. Esto no entraría en la lógica de un sistema universal de salud, porque es un actor más que presta servicios de salud, lo que aumenta la fragmentación.
–Esta fragmentación que hoy se ve muy claramente, ¿qué tipo de complejidad le da a nuestro sistema?
–Es un sistema muy diferenciado y partido por una cuestión clasista, por la disponibilidad de recursos para acceder a la salud; quienes tienen más ingresos van a poder acceder a un sistema. Pero la Argentina, a pesar de todos los embates de las últimas décadas, mantiene un hospital público, y en eso es muy diferencial, se distingue dentro de América latina. A pesar de las faltas que tiene, de la falta de presupuesto, de las carencias edilicias, de todo lo que ya sabemos, si hay algo que diferencia a la Argentina en la región es, sin lugar a dudas, el servicio sanitario gratuito y de calidad. Lo de la gratuidad es algo muy particular de la Argentina, y es llamativo, porque es muy diferente a otros países. Así como hay otras cuestiones en las que acá sí que estamos atrasados, por ejemplo en relación a Uruguay o Costa Rica, que están muy avanzados en cuanto a un sistema nacional de cuidado, que acá no lo tenemos y nos falta un montón para tenerlo.
–¿Esta pauperización creciente a la que han sido sometidos los servicios públicos de salud comienza en los noventa?
–Yo creo que los noventa es un antes y un después en cuanto a deterioro, a la lógica mercantil, a la entrada de la medicina privada sin ningún tipo de límite. Pero claro que hay cuestiones contradictorias. Por un lado esto es la entrada de capitales, la salud empieza a ser un negocio, lo que me parece tremendo, porque cuando la salud se convierte en un negocio, entra en un lógica de ganancia que va en contra de lo que tiene que ser un derecho. Pero así y todo, en los años noventa tiene lugar la ley nacional de discapacidad, que es una ley de avanzada en muchos países de América latina, que garantiza por ley las prestaciones básicas a personas con discapacidad, si tienen el certificado de discapacidad. Entonces, eso es una contradicción en los años noventa, porque por un lado está la entrada de capitales internacionales y esto de convertir a la salud en un negocio, pero por otro lado se hace una ley que es de avanzada en la que el acceso a los servicios sanitarios se ve como un derecho, aunque con muchas dificultades para lograr su cumplimiento, porque cuando se intenta implementarla entra en contradicción con la lógica del sistema.
–En el libro usted plantea la idea de rescatar actores que son constitutivos del sistema sanitario pero que fueron invisibilizados en la mayoría de las historias más tradicionales de la medicina. ¿Me puede contar un poco más acerca de esta perspectiva que se centra más en figuras como las visitadoras, las enfermeras o las parteras? ¿Cómo son estos otros actores, estos otros relatos?
–Sí, ese es un eje muy fuerte en el libro, que es visibilizar a los sectores, dentro del sistema sanitario, que estuvieron invisibles, pero que son constitutivos de la práctica sanitaria. En el libro en particular tiene un acento marcado en lo que es la historia de la enfermería. Y nuestra intención es visibilizar a muchas de estas profesiones que devinieron feminizadas, aunque muchas veces no nacieron feminizadas, como la enfermería, la asistencia social, la terapia ocupacional, o las dietistas que después van a ser las nutricionistas. Ya de entrada están pautadas como mujeres en una relación desigual, jerárquica, paternal en relación al médico varón. El médico varón es el que da las órdenes, legitima, autoriza, tutela a las mujeres, y estas mujeres pareciera ser que no tienen autonomía en su práctica profesional. De hecho, hay toda una discusión dentro de la sociología de las profesiones, que las llaman paraprofesiones, o sea que no tienen elementos para denominarse profesiones porque supuestamente no tienen un conocimiento autónomo que le daría esa categoría de profesión.
–Pero usted no las considera paraprofesiones, ¿verdad?
–No, yo estoy totalmente en contra de esta idea, porque tanto las enfermeras, como las terapistas ocupacionales, por ejemplo, tienen un conocimiento autónomo, particular. En el caso de la enfermería este conocimiento tiene que ver con el cuidado. Y el cuidado, al ser una tarea muy vinculada a lo femenino, es decir a lo que se supone una mujer lleva en la sangre por el hecho de ser mujer, no merece ser enseñado, ni explicado, ni transmitido, ni categorizado, y esto lleva a una devaluación de quien cuida. Y esto está pegado a la invisibilización, porque supuestamente no hay contenidos para enseñar, supuestamente esto viene con la mujer, el hecho de cuidar a los pobres, niños y enfermos, no se puede enseñar. Esto fue estructurante a la enfermería. Pero contradictoriamente a eso, de Cecilia Grierson en adelante, la enfermería en particular es enseñada, con una cantidad de contenidos, tiene un programa, una currícula, que no es igual a la de la medicina, es totalmente diferente (Grierson fue la primera médica de la Argentina, ella creó la primera Escuela de Enfermeras de América latina con un plan de estudios formal). Entonces, esto le da cierta particularidad disciplinar, y por eso debe considerarse una profesión, no una para-profesión.
–La enfermería es una de las profesiones que más demanda tiene en nuestro país y que más carencia de profesionales presenta. Pero al mismo tiempo es una de las profesiones que sufre una gran precarización.
–Sin lugar a dudas, las condiciones laborales son malas, hay sobreexplotación de horario, especialmente en los asilos y hogares geriátricos. Es una profesión muy devaluada, pero necesaria, porque es una constante en el sistema la falta de enfermeros, y a mí me parece que eso también hace que genere una cierta valorización por lo que es la historia del cuidado. Pero quiero destacar la historia de las enfermeras, que en el transcurso del tiempo también han variado mucho su función, también en diálogo con la medicina. En la medida que la medicina se fue especializando, la enfermería también se fue especializando. A principios del siglo veinte eran personas polirrubro, una enfermera cubría diferentes aspectos, hoy están la pediátrica, la oncológica, la de terapia intensiva. Lo que veo en el siglo veinte es una mayor profesionalización del cuidado. Si bien a principios del siglo veinte el cuidado tenía que ver con la buena voluntad y con una lógica caritativa vinculada a lo religioso, pero en el transcurso del siglo lo que se va agregando es una mayor profesionalización en cuanto a la conformación de escuelas, institutos o universidades, que van dando contenido profesionalizado, para la práctica del cuidado, en las diferentes áreas.
–¿Por qué si se da este proceso de profesionalización a la vez se da un proceso de pauperización?
–Hay muchas respuestas. Una posible es la feminización, como la enfermería y el cuidado en general están feminizados, entonces eso lleva a una desvalorización del salario. El cuidado siempre está vinculado a la mujer, entonces supuestamente no tiene que ser pago, es natural, viene en sus genes. Entonces, ¿por qué pagarlo? ¿por qué estudiarlo? ¿por qué capacitarse?
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