Víctimas de una dura realidad

Aunque no lo veamos, el agente causal de la tuberculosis (el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch) está presente en el organismo de una tercera parte de los seres humanos que habitan el planeta. “La mayor parte de la población está infectada, entendiendo por infección el entrar en contacto con el bacilo de Koch, lo que suele ocurrir a edades tempranas –explica la doctora María Cristina De Salvo, jefa de la División Neumotisiología del Hospital Tornú y directora del Capítulo de Tuberculosis de la Asociación Latinoamericana del Tórax–. A partir de este primer contacto pueden ocurrir dos cosas: que las defensas del organismo encapsulen al bacilo, con lo cual la enfermedad no se desarrolla, o que se produzca una evolución desfavorable y entonces sí progrese la enfermedad.” ¿De qué depende la buena o mala suerte ante el contacto con el bacilo? “De las condiciones del individuo y de su contexto general –responde la doctora De Salvo, quien recientemente presidió las Segundas Jornadas Neumonológicas del Mercosur–. La tuberculosis, como otras enfermedades infectocontagiosas, es la emergente de una realidad socioeconómica que tiende a empeorar, y son justamente las condiciones precarias de vida, como el hacinamiento o la mala alimentación, los factores que facilitan el contagio y el desarrollo de esta enfermedad.”
Y mientras los distintos índices socioeconómicos que nos permiten reconstruir nuestra realidad se disparan, se van a pique o se mantienen indiferentemente estables, colaborando de esta forma con la silenciosa faena del Mycobacterium tuberculosis, se suman al problema nuevos actores. La asociación tuberculosis-sida y la aparición de cepas bacterianas resistentes a los tratamientos antituberculínicos convencionales son los más peligrosamente citados por la literatura científica.

Asociación ilícita: el sida

La merma de las defensas del organismo es el rasgo característico de la infección ocasionada por el virus de inmunodeficiencia humana o HIV. Noqueado, o al menos golpeado, su sistema inmunológico, el paciente que contrae y desarrolla esta infección queda a merced de las llamadas enfermedades oportunistas. Como cabría suponer, la tuberculosis es una de ellas: “Mientras que una persona tiene un 10 por ciento de probabilidades de contraer esta enfermedad a lo largo de toda su vida, la posibilidad de enfermar de tuberculosis que tiene un paciente HIV positivo es de un 10 por ciento anual”, señala De Salvo.
Las estadísticas corroboran la peligrosa asociación tuberculosis-HIV. En 1989, un 5 por ciento de los pacientes tuberculosos también era portador del HIV; para 1994 este porcentaje había trepado al 17 por ciento; actualmente, un 20 por ciento de las personas que padecen tuberculosis son HIV positivas. Pero gracias a la aparición de los modernos y efectivos cócteles antirretrovirales, la infección por HIV puede ser controlada en una gran parte de los casos; la mejora en términos inmunológicos de los pacientes que acceden a estos medicamentos se ha traducido en una reducción de la mortalidad relacionada por la asociación tuberculosis-HIV.
“Antes recibíamos casos límite en los que los pacientes prácticamente venían a morir al hospital –recuerda la doctora De Salvo–. Afortunadamente, desde que aparecieron los cócteles antirretrovirales la situación comenzó a mejorar y, en la actualidad, los casos de pacientes con tuberculosis y HIV son más manejables, la gravedad de los pacientes que llegan al hospital es mucho menor.”

Peligro: bacilos resistentes

Pasemos entonces al segundo asunto, el de las bacterias resistentes. ¿Resistentes a qué? A los antibióticos, en este caso particular, a alguna de las drogas empleadas para combatir el bacilo de Koch. “La resistencia del bacilo a los antibióticos, tanto por el mal uso de estos medicamentos como por el no cumplimiento del tratamiento, está creciendo y se evidencia en el hecho de que hoy tenemos 50 millones de infectados con una cepa resistente a las drogas”, afirma el doctor Gotuzzo.
En cuanto a la multirresistencia, es decir la aparición de cepas de bacilos que son resistentes a los dos fármacos principales (la rifampicina y la isoniacina), “si bien existen y son una realidad, afortunadamente no es algo masivo, no está tan difundida como para generar una señal de alarma tan importante –admite la doctora De Salvo–. Aun así, en nuestra División de Neumotisiología, sobre un total de 48 camas cuatro corresponden a pacientes infectados con cepas multirresistentes.” “En general, estas cepas multirresistentes se ven en pacientes con sida, aunque no exclusivamente –continúa la especialista–. Hace cuatro años esto equivalía a un pronóstico de muerte en un plazo de dos a tres meses, pero desde que contamos con los cócteles antirretrovirales, por un lado, y con drogas antituberculínicas de segunda línea, por el otro, se han podido mejorar los pronósticos de estos pacientes.”

Abandono del tratamiento

“El problema de la tuberculosis se soluciona muy rápido haciendo ciertas inversiones en los lugares indicados –sostiene De Salvo–. Acá lo que falta es voluntad política para solucionarlo. A nivel hospitalario, son necesarias habitaciones de aislamiento adecuadas (con baño privado y filtros de aire EPA) en todos los hospitales que integran la red de tuberculosis, asegurar la provisión de medicamentos antituberculosos de primera y de segunda línea (los de primera línea son los habituales, y los de segunda son los que se usan cuando aquéllos fallan) en todo el país, y, por último, es necesario el control médico periódico del personal médico que trabaja en contacto con pacientes con tuberculosis.”
Sin embargo, las medidas que deberían ser tomadas a nivel hospitalario no agotan el asunto. El obstáculo principal con el que debe enfrentarse cualquier programa nacional contra la tuberculosis es el elevado índice de abandono del tratamiento, que en algunos sitios del país llega al 40 por ciento. “Lo que sucede es que el tratamiento es prolongado, dura seis meses normalmente y dos años si la cepa es multirresistente –explica esta especialista–. Además es difícil controlar la adherencia al tratamiento, pues no todos los pacientes se internan.”
“La internación debería estar reservada para casos graves. A pesar de ello, el 80 por ciento de las internaciones son casos sociales, pacientes leves que teóricamente no deberían internarse, pero como viven muy lejos del centro médico que suministra las drogas o no tienen una condición socioeconómica que nos asegure que van a tener una buena alimentación, que hagan reposo, etc., si podemos y tenemos camas disponibles los internamos.” Por otro lado, no es necesario que un paciente esté internado más de un mes, pues a esa altura del tratamiento ya no contagia, “pero cuando termina el primer mes muchas veces no tenemos dónde mandarlo porque el paciente no tiene casa y cuando uno quiere derivarlo a un lugar de menor complejidad ocurre que todos los lugares están ocupados”.

Supervisar los tratamientos

“El problema para el control de la tuberculosis proviene de una situación real y concreta: el paciente abandona el tratamiento porque no tiene dinero para los medicamentos o porque no está motivado para ir a buscarlos a un centro asistencial –afirma el doctor Horacio López, director del Centro de Infectología y presidente del Comité Organizador del IX Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas–. Por eso es fundamental capacitar al personal de salud para que vaya a buscarlo a su vivienda y sepa que un tosedor de más de dos semanas y con descenso de peso puede ser un enfermo. Y que una vez diagnosticado, hay que seguirlo e incentivarlo a que tome la medicación durante los seis meses que dura habitualmente el tratamiento.”
Es por eso que la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso el llamado Tratamiento de Corta Duración Directamente Observados (DOTS, en inglés). El DOTS estipula que los pacientes tuberculosos deben concurrir periódicamente (diaria o semanalmente) a los centros de salud a tomar la medicación bajo la atenta mirada del personal sanitario. Y si esto suena un poco paternalista o inclusive coercitivo, sólo resta mencionar que en la última epidemia de tuberculosis de Nueva York, en Estados Unidos, se dispuso que aquellos pacientes que se negasen a cumplir con el tratamientopodían ser privados de su libertad mientras durase el período de contagio, para asegurar de esta forma un correcto tratamiento que evite el contagio y la aparición de cepas multirresistentes.

Alternativas a medida

Afortunadamente, existen métodos menos extremos para enfrentar el problema: el DOTS ha probado ser es el más eficiente. “El problema es que en la Argentina es muy difícil llevar a cabo los tratamientos supervisados –advierte De Salvo–. Lo que sucede es que, por ejemplo en la ciudad de Buenos Aires, las distancia son muy grandes; el 50 por ciento de los pacientes que concurren al hospital viven en el conurbano, por lo que hacer que concurran al hospital todos los días a tomar la medicación no siempre funciona.”
Sin embargo, existen alternativas. “Una sería contar con personal paramédico que se ocupe del tema, como se hace en la Liga Antituberculosa en donde que supervisa el tratamiento a través de visitadoras sociales. Otra es la exitosa experiencia de Uruguay, en donde el Estado le da al tuberculoso un subsidio mientras dura su enfermedad, siempre y cuando concurra a tomar la medicación.” Esta medida ha permitido bajar de modo significativo el índice de abandono del tratamiento en Uruguay; desafortunadamente, en la Argentina las distintas propuestas de este tipo no han prosperado.

DE SINTOMAS, DIAGNOSTICOS Y VACUNAS La tuberculosis es una enfermedad que puede aparecer en todas las edades. “De hecho, es una enfermedad que se ha desplazado hacia la tercera edad –señala la doctora María Cristina De Salvo–. En las instituciones geriátricas es posible encontrar pacientes con tuberculosis, como resultado del hacinamiento y la mala nutrición que impera en muchas de estas instituciones.” Su contagio se produce cuando una persona sana entra en contacto cercano con otra persona que tiene la enfermedad y no está siendo tratada (a los 15 días de tratamiento desaparece la posibilidad de contagio). Cuando la persona enferma tose o estornuda elimina los bacilos de Koch, éstos quedan suspendidos en el aire y pueden ser inhalados por una persona sana. Esta enfermedad no se contagia por compartir utensilios u otros elementos con una persona enferma. El desarrollo de esta infección se manifiesta a través de decaimiento general, fiebre, sudoración nocturna, perdida de peso y falta de apetito; éste es el llamado síndrome de impregnación bacilar. Otra forma de presentación es aquella en la que el paciente comienza a expectorar y toser: se estima que el 40 por ciento de los adultos concurre a la consulta de esta forma. El diagnóstico se realiza a través del examen clínico y la radiografía de tórax, que si bien no son métodos específicos refieren una alta sensibilidad diagnóstica, o mediante el análisis del esputo, que es específico pero limitadamente sensible. Un punto que hay que tener en claro es que la vacuna BCG no impide que una persona contraiga tuberculosis. La vacunación tan sólo brinda protección contra las formas más graves e inusuales de la enfermedad: las formas meníngeas y las diseminadas. Pues si bien esta enfermedad afecta principalmente a los pulmones, también puede atacar otras partes del cuerpo.

 

LA TUBERCULOSIS EN NUMEROS - La tercera parte de la población mundial (1700 millones de personas) se encuentra infectada con el agente causal de la tuberculosis: el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. - Es la principal causa de muerte por un único agente patógeno a nivel mundial: ocasiona el 7 por ciento del total de las defunciones, más de 3 millones de muertes por año. Se espera que para el 2004 este número ascienda a 4 millones. - En 1993 fue declarada emergencia sanitaria mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cada año se suman 8 millones de casos nuevos. - Se estima que el 95 por ciento de los casos se produce en los países en desarrollo; el 75 por ciento de los infectados en países en desarrollo tiene menos de 50 años. - A nivel global, alrededor de un 10 por ciento de los casos de tuberculosis es ocasionado por bacilos resistentes a las drogas de primera línea; mientras que la multirresistencia ronda el 0,2% de los casos. En las Américas se reportan anualmente 250.000 casos nuevos y 22.000 muertes asociadas a esta enfermedad. - Entre el 3 y el 5 por ciento de los casos nuevos de tuberculosis se producen en pacientes HIV positivos. En Argentina, los casos de tuberculosis asociada a sida aumentan un 25 por ciento cada año. - De las 1.400.000 personas infectadas por el HIV que viven en América latina y el Caribe, 330.000 están también infectadas por el bacilo de Koch. - En 1998 se notificaron en la Argentina 1150 muertes asociadas a tuberculosis, lo que representa una tasa de 3,2 por 100.000 habitantes. Tierra del Fuego refiere la tasa menor –0,95 casos por cada 100.000 habitantes–, mientras que Jujuy presenta la mayor –13,.5 cada 100.000 habitantes–. En cuanto a las cifras locales, “la Argentina no se caracteriza por contar con estadísticas creíbles –sostiene la doctora María Cristina De Salvo–, sobre lo que se informe hay que calcular un 30 por ciento más”.