De eso no se habla

Por Agustín Biasotti

Hay fenómenos y eventos que jalonan la historia, delimitando un antes y un después. Momentos que no desaparecen tan fácilmente en las fauces del olvido y que marcan a fuego la memoria de los pueblos. En la historia de la medicina, por ejemplo, hay un antes y un después del descubrimiento de la penicilina, así como también un antes y un después de la aparición del sida.
Y, aunque pueda parecer apresurado, no es arriesgado afirmar que también hay un antes y un después del Viagra. Al menos en lo que hace a la sexualidad masculina o, para ser más específicos, en lo que respecta a la disfunción eréctil –esto es, la incapacidad permanente o transitoria para lograr o mantener una erección rígida que permita la penetración–, más conocida popularmente como impotencia.
Aunque el orgullo masculino impida aceptarlo, la disfunción eréctil es algo (un síntoma, para ser más precisos) extremadamente frecuente: se estima que afecta al 15 por ciento de la población masculina sexualmente activa, y que asciende al 52 por ciento entre los varones de entre 40 y 70 años. Pero, claro, a nadie le gusta hablar de eso y, en caso de extrema necesidad, siempre existe la posibilidad de preguntarle al médico si no tiene algo para un amigo que, pobre, sí tiene ese problema...
Pero desde que apareció el sildenafil (éste es el verdadero nombre de la droga que en los Estados Unidos se vende bajo el archipublicitado nombre de Viagra), las cosas parecen estar cambiando.
“Hasta su aparición, el promedio de tiempo que tardaban los varones en consultar por disfunción eréctil era de dos a tres años; sucede que antes no se sabía cómo era el tratamiento –recuerda el doctor Adolfo Casabé, médico de planta de la División Urología del Hospital Durand–. La gran revolución del sildenafil, y la enorme cantidad de información sobre el tema a que dio lugar, llevó a que los hombres se digan: ‘Bueno, si existe una medicación oral que permite mejorar mi calidad de vida, ¿por qué no consulto?’.”
Dicho y hecho. Según este especialista, hoy los varones tardan en promedio tan sólo un año en consultar. Y si bien la gran mayoría no se abalanza frenéticamente sobre el escritorio de los especialistas en disfunciones sexuales al grito de: “¡Déme Viagra ya!”, también es cierto que el sildenafil se ha ganado un lugarcito para nada despreciable en el corazón y en la mesita de luz de los argentinos. Veamos algunos números.
Desde su aparición en julio de 1998, el sildenafil se comió una buena tajada del mercado de los productos para la disfunción eréctil: se estima que en la Argentina las nueve marcas farmacéuticas de esta molécula representan un mercado para nada despreciable de 2 millones de dólares mensuales.
Según fuentes de la industria local de los medicamentos, de 1998 a 1999 las ventas de sidelnafil crecieron un 80 por ciento, de 1999 a 2000 un 28 por ciento y del 2000 a la fecha un 8 por ciento (un buen porcentaje si se toma en cuenta que en lo que va del año las ventas de medicamentos cayeron en promedio un 6 por ciento).

Recuerdos del día de antes
Podría decirse que la disfunción eréctil es tan vieja como la humanidad (recurrir a frases hechas es una tentación irresistible). Claro que antes de que se contara con una explicación científica para este contratiempo ymucho, mucho antes de la aparición del sildenafil, los hombres barajaron otras explicaciones y probaron distintos métodos para contrarrestarlo.
En el Génesis, se puede leer el relato de cómo Dios castigó a Abimelech con el tormento de la disfunción eréctil como castigo por los pensamientos adúlteros que abrigaba con Sara, la esposa de Abraham. El mensaje era bastante lineal: “¿Eres impotente? Bueno, pues deja entonces de mirar con esos ojos a la mujer de tu vecino, tu amigo, tu hermano, etcétera.
Tiempo después, en la Edad Media, existía una creencia bastante generalizada de que los hombres que padecían disfunción eréctil se encontraban bajo el influjo de algún maleficio. En otras palabras, la culpa la tenía siempre otro y el impotente era simplemente una víctima. A modo de cura, se recurría a la ingesta de alimentos de forma fálica: zanahorias, pepinos, bananas, así como también a las ostras y preparados a base de testículos de animales (preferentemente, monos).
Ya en el siglo XVI, los médicos trataron la disfunción sexual con belladonna. Otro salto en el tiempo, esta vez a la era victoriana: por aquel entonces comienza la investigación en torno a lo que hoy se conoce como la bomba peneal, investigación que quedó trunca merced a estrictas leyes que frenaron su desarrollo (recién en 1917 se patenta este dispositivo que no habría de llegar a los pacientes hasta 1983).
En 1973 se introduce la primera prótesis peneana y a comienzos de los años ‘80 salen al mercado las primeras inyecciones peneanas y, luego, las terapias intrauretrales. Lo que vino después, el signo de estos tiempos, son los tratamientos orales encabezadas por el sildenafil, posibles gracias a los recientes avances en la comprensión de la fisiopatología de la disfunción eréctil. De esto último hablaremos después del subtítulo que viene aquí abajo.

Crónica de una erección
La erección, aquello que justamente falla o brilla por su ausencia en la disfunción eréctil, es el resultado de una compleja interacción entre el sistema nervioso, el sistema circulatorio, el equilibrio hormonal y, por supuesto, ciertos factores psicológicos. “Se pueden describir tres tipos de erecciones –afirma el doctor Amado Bechara, médico urólogo a cargo del Sector Disfunciones Sexuales del Hospital Durand–: psicógena, refleja y protuberancial.”
“La psicógena o erección cortical se desencadena por impulsos erectogénicos (fantasías, visualizaciones, etc.) y necesita de la integridad de la corteza cerebral, la médula y los nervios periféricos. La refleja nace del estímulo efectuado sobre el pene; las sensaciones táctiles viajan hacia la corteza cerebral y ella envía los impulsos neurológicos que desencadenan la erección. Por último, la protuberancial o erección del sueño es aquella involuntaria que se produce durante el sueño profundo.”
En cualquiera de los casos, es fundamental que el músculo liso de los cuerpos cavernosos del interior del pene –contra lo que podría suponerse- se relaje lo suficiente. De lo contrario, no hay erección.
La erección cortical, por ejemplo, se inicia en el hipotálamo. “Sus impulsos son transmitidos hacia la médula por mediadores de dopamina y ocitocina –explica el doctor Bechara–. Estos neurotransmisores estimulan al nervio cavernoso a producir óxido nítrico que, ya en el pene, produce la relajación del músculo liso. Recién entonces, por las arterias cavernosas hace su entrada la sangre al tejido eréctil del pene, aumentando la presión.”
Es este aumento el que genera la distensión de las fibras musculares que, ahora repletas de sangre, comprimen las venas por las que este líquido habitualmente abandona el pene. Atrapada la sangre en el tejido eréctil, el resultado no es sino el mantenimiento de la erección, quimerade neurotransmisores, nervios, arterias, venas, sangre y múltiples tejidos nobles de nuestro organismo.

Es la primera vez que me pasa
Las causas que se esconden detrás del clásico “es la primera vez que me pasa” son múltiples. “El estrés, la depresión, la ansiedad por el desempeño sexual y las fobias son las entidades médicas de causa emocional más frecuentemente asociadas a la disfunción eréctil –enumera el doctor Casabé que, junto con su colega Bechara, dirige el Instituto Médico Especializado (IME)–. En estos casos, la liberación de mediadores de adrenalina es la responsable de mantener el cuerpo cavernoso contraído, imposibilitando el correcto llenado de sangre y la mantención del fenómeno de la erección.”
Pero no sólo de factores emocionales se trata: la impotencia muchas veces responde a factores biológicos. “Las enfermedades vasculares (hipertensión, dislipemias, coronariopatías, vasculopatías periféricas) y los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, sedentarismo) afectan la función de la capa íntima de las arterias, el endotelio vascular, y la del músculo cavernoso, impidiendo la síntesis de óxido nítrico y la consiguiente relajación cavernosa”.
En otros casos, la disfunción eréctil puede ser secundaria a enfermedades neurológicas o que afectan el sistema nervioso: accidentes cerebrovasculares, mal de Parkinson, hernias de disco, diabetes, alcoholismo, etcétera. “Estas pueden ocasionar defectos en la síntesis, liberación y transmisión de los neurotransmisores que participan del proceso de la erección –explica Casabé–. Además, cirugías como la prostactectomía radical, traumatismos de la uretra y el periné y ciertos medicamentos (principalmente los antidepresivos) también pueden afectarlo.”
Por último, vale una aclaración: “La erección del hombre añoso no siempre es tan rígida y, sumada al intento de penetrar a una mujer también de edad con una vagina pobremente lubricada, puede hacer muy dificultosa la penetración, disminuyendo la erección. Esta dificultad suele crear una sensación de gran angustia y la creencia de que el síntoma seguirá siempre; la consulta, tardía, suele orientarse a mejorar la erección y no hacia la pobre lubricación femenina, evento que puede subsanarse con una consulta especializada o, simplemente, con un lubricante”.

Tratamientos a la carta
Aunque no gozaban de un gran reconocimiento por parte de la población general, los tratamientos que se empleaban para combatir la disfunción eréctil antes de la glamorosa aparición del Viagra eran relativamente numerosos, y aún hoy conservan sus indicaciones médicas así como también el afecto de la mayoría de los varones que a ellos recurren.
“Las terapias psicosexuales, por ejemplo, son técnicas especialmente diseñadas para aquellos pacientes con disfunción eréctil de causa emocional –apunta Bechara–. Mediante información y ejercicios individuales o de pareja, el paciente tiende a relajarse y comienza a tener una relación sexual sin exigencias, trabajando además sobre los aspectos individuales y de entorno que puedan haber condicionado la aparición de ese síntoma.”
A veces, la psicoterapia sexual se combina con alternativas farmacológicas: antidepresivos, ansiolíticos o drogas para el tratamiento de la disfunción eréctil.
Otra alternativa terapéutica es la autoinyección peneana de drogas vasoactivas. “Antes de la aparición de medicamentos orales como el sildenafil, la mayoría de los varones eran tratados con estas drogas. En la actualidad, los pacientes que no responden o tienen contraindicadas lasdrogas orales, o que quieren una respuesta más rápida y de acción únicamente local, son entrenados para su administración –cuenta Casabé–. El índice de eficacia alcanza casi al 85 por ciento de los varones tratados, independientemente del origen de la disfunción.”
Por último, no nos olvidemos de las prótesis. “El implante protésico peneano es el único tratamiento definitivo, y está indicado preferentemente en varones con disfunción eréctil de causa física que no responden o tienen contraindicaciones especiales para las otras opciones de tratamiento. El implante se realiza en quirófano bajo anestesia local o regional; existen dos modelos: los maleables y los hidráulicos.”
En general, coinciden los doctores Casabé y Bechara, los índices de satisfacción a largo plazo de los implantes alcanzan a casi el 90 por ciento de los varones y al 80 por ciento de sus parejas.

Panacea sexual
Y entonces llegó el Viagra. La ilusión de no tener que entrar al quirófano, ni inyectarse nada justo ahí, ni tener que recalar en el diván del psicoterapeuta para solucionar un problema que pocos se atreven a confesar, erigió a esta pildorita azul en la panacea para la salud sexual masculina. En un mundo en donde todos sueñan con una solución mágica a sus problemas, ¿qué más se podía pedir que una pastilla, y a la cama?
El Viagra se convirtió rápidamente en el doping de los maratonistas sexuales. Fue así como del uso médico se pasó más que pronto al uso recreativo, entendiendo por recreativo un uso indiscriminado fuera de todo control médico (un dato ilustrativo: se estima que en la Argentina actualmente al menos el 15 por ciento de las cajas de sildenafil se vende sin receta). Y entonces empezaron a aparecer las muertes del Viagra y, de ese modo, tan pronto como llegó el furor, apareció el miedo.
Claro que, desde el punto de vista médico, es un miedo injustificado. “El sildenafil es una droga segura y eficaz; tan segura es que la toman muchísimas personas con estados clínicos muy distintos –afirma el doctor Casabé–. Desde su aparición no se han modificado sus contraindicaciones ni sus precauciones (no puede ser tomada por pacientes medicados con vasodilatadores coronarios nitratados ni por aquellos que han sufrido un infarto recientemente).”
“Cuando uno piensa en la seguridad de un medicamento para la disfunción eréctil debe tomar en cuenta la capacidad del paciente para realizar la actividad física que demanda el acto sexual –apunta este especialista–. Aquel varón de más de cincuenta años, que lleva una vida sedentaria, que tiene más de dos factores de riesgo cardiovascular y que hace seis meses que no hace ningún tipo de actividad sexual debe hacerse una evaluación cardiovascular con ergometría antes de reanudar su vida sexual, independientemente de que lo haga con sildenafil.”
Lo dicho sobre Viagra también se adapta para el caso en que este paciente decida barrer la vereda o subir un par de pisos por la escalera, actividades que demandan el mismo esfuerzo físico. “Por otro lado, también es cierto que muchas veces el sildenafil se vende sin receta y que algunos pacientes lo convidan a sus amigos como si fuera un caramelo. Cuando sucede una desgracia, la culpa recae sobre la droga y no sobre su uso indebido.”

Hoy y mañana
Hace tan sólo quince días, una nueva droga llegó a la Argentina para disputarle al Viagra el trono de los medicamentos orales para la disfunción eréctil. Su nombre: clorhidrato de apomorfina. Esta droga de la que el célebre escritor de la generación beat William S. Burroughs dijo que jamás nadie podría usar “por placer” (The Naked Lunch, 1959) fue usada durante muchos años ya sea para provocar el vómito en casos deintoxicaciones o como parte del tratamiento de rehabilitación de adictos a drogas pesadas.
“A diferencia del sildenafil que actúa a nivel local, la apomorfina es el primer medicamento oral para la disfunción eréctil que actúa a nivel central –señala Casabé–. Actúa en el cerebro, sobre el hipotálamo, activando unos neurotransmisores (dopamina) que desencadenan una serie de eventos biológicos que descienden del cerebro por la médula ósea hasta llegar al pene, donde producen la relajación del músculo liso, necesaria para que se produzca una erección.”
Además del modo de acción, existen otros dos factores relevantes que diferencian a la apomorfina del sildenafil: no existe en la primera una contraindicación formal con los medicamentos vasodilatadores nitratados (aunque se recomienda precaución) y tarda tan sólo 20 minutos en hacer efecto, y no una hora como el Viagra.
Pero la historia de las terapias orales para la disfunción eréctil recién empieza. Hay al menos otros dos fármacos que se encuentran en fases avanzadas de investigación, y que ya han comenzado a ser testeados en ensayos clínicos con resultados prometedores. Estamos hablando de cialis y vardenafil, este último como su nombre lo sugiere es un pariente cercano (una versión mejorada) del sildenafil.
Pero, como sugieren los doctores Bechara y Casabé, el tratamiento de la disfunción eréctil no se reduce sólo a recetar pastillas. “La historia clínica se constituye la mayoría de las veces en el arma diagnóstica más eficaz frente a un paciente con disfunción eréctil –afirma Bechara–. Es muy importante recabar información sobre el inicio de la disfunción, relación de pareja, enfermedades intercurrentes y medicación que puedan tener relación con la misma.”
“El especialista en disfunciones sexuales debe tener una escucha especial –agrega Casabé–. Hay que poder meterse un poco en la vida íntima de ese varón y de esa pareja para poder entender qué es lo que está pasando.”