En los últimos años hubo investigaciones que demostraron los avances del funcionamiento cognitivo humano con el foco puesto en la neurocognición y sus alteraciones en algunos cuadros psicopatológicos clásicos. Estas disfunciones abarcan varios de dominios como la memoria, las funciones ejecutivas, la atención, el procesamiento de la información, la toma de decisiones, la metacognición, la teoría de la mente, la empatía y el insight. Este es el tema del libro Disfunción cognitiva en la patología mental (MT Ediciones). A lo largo de los capítulos se presentan las alteraciones cognitivas en los trastornos psíquicos en general y en algunos de los desórdenes psiquiátricos, en general y, en particular. La obra propone reevaluar el rol de las alteraciones cognitivas en el desarrollo de los trastornos psiquiátricos, ya que estas disfunciones constituyen parte de los factores de riesgo en la psicopatología.

Página/12 habló con dos de sus autores. Uno de ellos es el prestigioso médico psiquiatra Manuel Suárez Richards, Profesor Extraordinario como Consultor, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, Ex Director del Instituto de Formación de Postgrado de la Asociación Argentina de Psiquiatras, Ex Jefe de Departamento de Clínica y Especialidades Clínicas, Facultad de C. Médicas, UN La Plata. La otra autora también tiene una destacada trayectoria: Silvana Pujol, Dra. en Ciencias Médicas, Especialista en Psiquiatría, Profesora Titular de la Cátedra de Psiquiatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Ambos realizaron una profunda investigación en este libro -escrito también por Verónica Ruiz y María de los Angeles Bacigalupe-, en el que describen el déficit cognitivo en tres patologías: la esquizofrenia, el trastorno depresivo y trastorno bipolar, y por último, el trastorno obsesivo-compulsivo.

El estudio de la cognición permite un mejor conocimiento de los trastornos psíquicos. "Desde hace más de treinta años estudiamos para colaborar en el conocimiento del funcionamiento del aparato psíquico, pero además para mejorar el conocimiento en las patologías, porque la cognición es una entrada de tipo sensorial en cuanto a que el sistema nervioso lo transforma, lo procesa, lo almacena, lo evoca y después lo utiliza. Pero lo utiliza corrientemente", comenta Suárez Richards. "En las patologías está alterada la cognición casi siempre. Los avances de neuroimagen, por ejemplo, han permitido que se añada un conocimiento que es no solamente neuroanatómico, sino de de funcionamiento fisiológico, y que es muy importante para que uno entienda cómo son los procesos cognitivos y cómo influyen en las emociones, en la afectividad y en la conducta", agrega.

-¿Las alteraciones cognitivas están presentes en todas las patologías mentales, es decir, no solo la psicosis, sino también en trastornos de tipo obsesivo-compulsivo, por ejemplo?

Silvana Pujol:-Años atrás, cuando se hablaba de cognición se pensaba más que nada en cuestiones como la memoria. Y cuando se hablaba de trastorno cognitivo se pensaba en la demencia. Este libro propone una mirada más actual, donde lo cognitivo no es solamente la atención, la orientación o la memoria, sino una serie de otras funciones que efectivamente no se encuentran afectadas solamente en la demencia, sino en la patología de alta prevalencia y en gente joven: trastornos de ansiedad, trastornos vinculados a traumas, trastornos de estrés y estados depresivos. El trastorno obsesivo compulsivo es menos frecuente, pero también. O sea que mucha patología clásicamente considerada como no asociada a una lesión estructural también tiene afectadas funciones cognitivas que son importantes para el funcionamiento diario. De ahí la importancia de detectar estas enfermedades porque, por ejemplo, una situación depresiva, un estado patológico del estado de ánimo pueden dejar fallas cognitivas que después hagan que la persona no pueda funcionar en su trabajo, en lo académico o en la vida cotidiana de igual manera.

-Ustedes diferencian tres categorías: la neurocognición, la cognición social y la alteración de la cognición. ¿Por qué es importante esta categorización?

Manuel Suárez Richards:-Se categoriza así para investigarla, para estudiarla. Se pone neurocognición a la memoria, a la atención, a la velocidad de procesamiento, cuán rápido solucionamos o no alguna situación, a la toma de decisiones. Desde que nos levantamos estamos tomando decisiones; es decir, ¿a qué hora me levanto? ¿Qué hago? ¿Me baño? ¿Me tomo un café? etcétera. El funcionamiento se llama funcionamiento ejecutivo. Y, por otro lado, la cognición social está integrada, por ejemplo, por la "teoría de la mente". La teoría de la mente es cómo nosotros percibimos lo que no está alrededor de nosotros: cómo nos mira, cómo nos habla, qué sucede. Y después, la metacognición, el pensamiento de nuestro pensamiento, qué pensamos nosotros de nosotros, qué pensamos de lo que hacemos. El insight es si tenemos conocimiento de lo que nos pasa o de lo que no nos pasa desde el punto de vista nuestro de algún proceso psíquico alterado. La empatía es tan fundamental y depende de todo este tipo de cosas. Esa división entre neurocognición y cognición social es para estudiarla, pero están unidas en el trabajo. Y la tercera función, que serían las alteraciones, es porque en el libro nos dedicamos a algunas patologías. Tomamos tres: la esquizofrenia, la depresión y el trastorno obsesivo-compulsivo, pero en muchísimas otras más hay alteraciones cognitivas, tanto de la neurocognición como de la cognición social.

-Usted mencionó la teoría de la mente que, por ejemplo, detecta el engaño, el doble sentido, la simulación. ¿Se puede establecer una relación entre la teoría de la mente y la y la percepción social?

M.S.R.:--Es decir, hay una relación, pero para estudiarlas se las describe de esa manera porque se puede estudiar mucho mejor en la individualidad de cada una. Es decir, cuando nosotros hablamos de teoría de la mente, sí. Después, hay otro otro elemento dentro de la cognición social, que es el procesamiento emocional, cuando nosotros hacemos el reconocimiento facial de las emociones del otro. O la prosodia, que es el reconocimiento del componente auditivo del que está enfrente nuestro. A su vez, también integra esto el conocimiento social. O sea, ¿cómo son las reglas en donde el conjunto de la sociedad se mueve en cada una de las culturas? Eso es importante. Y eso se altera, tanto de la teoría de la mente como otras, como puede ser la velocidad de procesamiento. La velocidad de procesamiento se encontró en muchas patologías. Y no solamente en la psicosis. La toma de decisiones: ¿Qué pasa emocionalmente con la toma de decisiones? No solamente teniendo una buena atención y teniendo una buena memoria, sino cómo tomo decisiones. Por eso, un premio Nobel de Economía es el que mejor delineó la toma de decisiones diciendo que hay una toma de decisiones, un sistema uno y un sistema dos. Un sistema uno que es automático y un sistema dos que es el pensante en la toma de decisiones. Uno es más automático y es cognitivo, y el otro es más razonante emocionalmente que cognitivo solamente.

-¿Cómo y cuándo se pueden detectar los déficit cognitivos?¿Eso depende del tipo de trastorno?

S.P.:-Lo primero que tiene que saber el profesional es que esto existe y poder detectarlo: desde la queja subjetiva de la persona hasta la evaluación completa en el consultorio. Por ejemplo, las funciones ejecutivas. Esto significa poder programar tu día, organizar la trama temporal: ¿qué voy a hacer a tal hora, a tal otra? ¿Qué hago si el plan fracasa? ¿Qué hago si aparece una contingencia? ¿Cómo resuelvo los problemas?, la flexibilidad, esta capacidad que tiene la persona de poder adaptarse a circunstancias nuevas y no quedar rumiando, repicando siempre el mismo tema. Estas son funciones básicas de la vida cotidiana, sumada a la metacognición y la cognición social que hace que podamos interactuar con los demás, que es fundamental para la la inteligencia diaria. Entonces, cuando el paciente dice: "No me puedo concentrar", "Estoy lento", "La tarea que siempre hago me cuesta más tiempo", "Me distraigo fácilmente", "Se me llena la cabeza de preocupaciones", "Todo va más rápido que yo", bueno, ahí tenemos algunos elementos que pueden estar hablando de estado depresivo. En la depresión, por ejemplo, no hay que buscar solamente la tristeza, la angustia, o el pensamiento depresivo. Una persona puede decir: "Yo me siento bien anímicamente pero hay algo que no funciona". Entonces, en vez de rápidamente orientarnos hacia lo cognitivo, en el sentido clásico del deterioro| cognitivo, tenemos que pensar en estas patologías, que son más frecuentes en gente joven y que son muy comúnmente asociadas al estrés.

-¿Qué provoca el estrés?

S.P.:-  El estrés no es gratuito, el estrés está reprimido. El estrés de una determinada situación, duelo, un trauma, va generando algunas complicaciones en el funcionamiento cognitivo. Como decía Manuel, también está muy vinculado con lo afectivo. Lo cognitivo y lo afectivo van de la mano. No podemos pensar que funcionamos fríamente. Si funcionamos fríamente, probablemente no funcionemos bien. Siempre está lo emocional, pero lo emocional tiene que estar bien templado. Si está desajustado, un estado de ánimo patológico o una ansiedad que nos desborda o una situación de estrés que no la podemos sobrellevar en forma adecuada, van a aparecer trastornos cognitivos que nos van a perturbar en lo cotidiano. Eso es lo importante: en lo cotidiano. A veces, se recupera de su estado de ánimo, pero no termina de ser él mismo, dice: "En el trabajo no me tienen paciencia","Me dicen que ya estoy para volver". Y, a veces, puede ocurrir que la persona mejore su ánimo, pero la cuestión cognitiva tarda más en recuperarse. Esto es importante también tenerlo en cuenta en los trabajos. A veces, uno quiere que la persona vuelva a trabajar 100 puntos y hay que contemplar que esto existe y que puede dificultar un regreso ad integrum, pleno,.

-¿Qué patologías puede activar el estrés?

M.S.R.:-Cualquier patología puede ser activada por el estrés. Está considerando que el estrés genera inflamación. Y la inflamación en el sistema nervioso no es como si fuera artritis o artrosis o un golpe que produce un hematoma. Es decir, produce cambios de moléculas que hay en el sistema nervioso y que producen en algunos determinada patología, o en otros, otra. La ansiedad está muy relacionada. No la ansiedad de ir a rendir un examen y salgo bien y se me terminó la ansiedad, porque eso es una ansiedad que está considerada normal. Pero la ansiedad patológica es aquella que tenemos permanentemente, por cualquier eventualidad. La depresión está unida a la ansiedad. Nosotros discutíamos en la cátedra hace muchos años si teníamos que separar mucho la ansiedad de la depresión o la depresión de la ansiedad porque están tan unidas ambas. Es que la depresión también va a aparecer si hay cuadros estresantes prolongados, llevar una mala vida en muchos sentidos: desde lo económico, lo afectivo, lo social, lo general. La pérdida de trabajo, por ejemplo, es un factores estresante permanentemente. Y ese factor estresante daña. Y daña, además del sistema nervioso, además del aparato psíquico, daña a todo el organismo, justamente por ese fenómeno inflamatorio generalizado. Incluso para la depresión, se utilizan los mismos análisis de sangre que se hacen para los problemas de reumatismo crónico o crisis artrósicas, y que van a dar alterados en la depresión. Y en otras patologías pasa lo mismo. No es extraño observar que, en personas con cuadros psicóticos que están controlados, andan bien, evolucionan bien, ante hechos estresantes se desarmonizan, se alteran.

-Y en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, ¿cómo se producen las alteraciones cognitivas?

S.P.:-Ahí ya es más evidente que en la depresión. Es una patología no tan prevalente en lo cotidiano, en la alteración primaria. No es simplemente tener una obse o estar medio obse. Hay diversos grados, pero ahí claramente hay mucha disfunción ejecutiva. Hay grandes trastornos para la toma de decisiones, para cambiar el pensamiento, para seleccionar respuestas, para administrar los tiempos. El obsesivo típicamente tiene una gran lentitud. Entonces, le cuesta mucho pasar de un tema al otro, cambiar de tópico, tiene una gran rigidez en su pensamiento, una rigidez en sus preocupaciones, en su accionar, falta de flexibilidad cognitiva. Yo diría que eso es lo más típico del obsesivo patológico, insisto, porque ya es un concepto más psiquiátrico. Generalmente, la gente no sabe lo que es el trastorno obsesivo-impulsivo. Ya es una patología más severa.

-Supongamos una patología mental: una psicosis ¿Existe una propensión a los delirios y alucinaciones que se pueda evaluar antes de que el sujeto desarrolle la psicosis?

M.S.R.:--Vuelvo un poquito a lo que decía Silvana. Hay investigaciones sobre el trastorno obsesivo-compulsivo, que es un proceso severo, pero un autor argentino que vivía en Nueva York, y que falleció hace poco tiempo, tenía una investigación muy grande del trastorno obsesivo-compulsivo y decía "La epidemia oculta": se ve mucho en la sociedad pero está oculta. Es aquel que no puede levantarse si no arregla todo lo que está en el escritorio o aquel que se lava cinco o seis veces las manos tres o cinco veces por día, etcétera. Esto, que tiene trastornos cognitivos importantes, también se observa en los cuadros psicóticos. En los cuadros psicóticos (como la esquizofrenia, que se la considera el paradigma dentro de todas los la psicosis, pero hay muchos cuadros psicóticos) ya desde la infancia se empiezan a notar trastornos o alteraciones de la cognición. Varias alteraciones de la cognición, tanto en la neurocognición, en la velocidad de procesamiento, en la atención, en la memoria, que no se toman muy en cuenta, pero que se ven ya en las primeras etapas de la vida. Tanto es así que las investigaciones consideran que ya entre los 13 y 14 años hay alteraciones de la cognición, que son importantes y que, en poco tiempo, dos a tres años, probablemente puedan dar apertura a la evolución psicótica clara para los demás. Un investigador taiwanés trabajó mucho en Estados Unidos, y hace como treinta años, tuve la suerte de estar en un simposio con él. Y en aquel tiempo ya decía, hay que evaluar a los niños de 5, 6, 7, 8 años para detectar precozmente el cuadro esquizofrénico. Fíjese hace cuánto tiempo ya lo hablaba este investigador, que ya este no está. Y eso se ha establecido. Tanto es así que hay autores, que son demasiado agudos cuando dicen: "Nos hemos equivocado. La esquizofrenia es un trastorno cognitivo. No es un trastorno simplemente psicótico".

-¿Cuánto influye o incide la percepción en la cognición social? Una alteración en la percepción, por ejemplo, ¿es un síntoma de un déficit en la cognición social?

M.S.R.:-Por ejemplo, en la psicosis y en la esquizofrenia parece que está bastante bien observado, por ejemplo, en la visión: las alteraciones de la retina podrían ser un componente importante para detectar cuadros esquizofrénicos porque hay alteraciones en la retina que alteran la visión y que, probablemente, dan lugar a la aparición de síntomas que son producto de esa alteración. O sea, la percepción se altera. Pero a su vez, acá en este caso estoy hablando en particular. Pero cuando uno, cualquiera, recibe una información, la información llega; o sea, es de abajo hacia arriba. Pero a su vez, cuando llegue arriba, arriba hay otra información que ya está guardada y que puede o no aceptar lo que está ingresando. Eso es para tenerlo muy en cuenta lo que nos sucede. Entra la percepción por el oído, por el olfato, por el gusto, por lo que sucede alrededor, por nuestro propio cuerpo que manda esa información hacia arriba, pero de arriba hacia abajo ya hay algo que está instalado. A eso se le llama codificación predictiva. O sea, codificar predictivamente: nosotros ya predecimos lo que puede suceder. Puede suceder que haya un error perceptivo. El error perceptivo sería que llega la información, pero no coincide con lo que yo tengo. Y por lo tanto no queda asimilada por mí. Y si no, si yo pensaba ver un camión porque escuché un ruido, pasó un camión. El problema es cuando pensaba que pasó un camión y no pasó un camión. ¿Y este ruido de dónde viene? Eso es lo que muchas veces se altera en muchas patologías, lo que se llama codificación predictiva.

-¿Qué importancia tiene la empatía en el comportamiento humano y qué diferencias se pueden establecer entre la empatía cognitiva y la empatía emocional?

S.P.:-Todo está totalmente imbricado y vinculado en las redes neuronales. También lo hacemos con un fin de disección pedagógica, pero va todo junto. La empatía es la capacidad de tener en cuenta lo que le pasa al otro, y poder un poco vibrar en consonancia. La empatía cognitiva le llamamos a una a la capacidad que uno tiene. Por ejemplo, cuando enseñamos medicina a los alumnos, el médico tiene que entender lo que le pasa al paciente. La empatía emocional o afectiva ya tiene que ver más con una empatía de sentir lo que siente el paciente. La empatía compasiva es también actuar en función de eso. Pero, en definitiva, todo tiene que ver con la cognición social y con la teoría de la mente ¿Qué le pasa a ese individuo que está sintiendo? ¿Qué señales sociales me da? ¿Cómo puedo ponerme yo en la piel de él, los zapatos de él? Es fundamental para la interacción social. En la falta de empatía, el individuo puede ser superinteligente, puede tener grandes dotes en sus cálculos, en su lengua, en un montón de funciones, pero si le falta la empatía social, probablemente esa persona no va a poder desarrollarse socialmente. Quizás la inteligencia no pueda ser aprovechada. Va a ser una inteligencia que no va a servir socialmente.