El caso Pérez Volpin y después
La "mala praxis médica" en el ojo de la tormenta

La muerte de Débora Pérez Volpin en un estudio de rutina en una de las clínicas privadas más caras del país, el Sanatorio de la Trinidad. El juicio que siguió, con una condena y una absolución. La jubilada a la que le amputaron la pierna equivocada en el Nuevo Sanatorio Berazategui, y luego falleció. El reciente e histórico juicio por el contagio masivo de VIH y Hepatitis C, donde por primera vez se juzga a dos directores de la Academia Nacional de Medicina, y a otro ex directivo de la Fundación de la Hemofilia, acusados de causar la muerte a más de mil pacientes. Son casos que por estos días “suenan” como noticia. ¿De qué modo? ¿A quiénes involucra, qué intereses toca, qué contextos exponen?

Una etiqueta aparece: mala praxis médica. Siguen otras: medicalización de la salud, piloto automático de los médicos, pauperización de sus condiciones de trabajo, colapso del sistema de salud, mercantilización de la medicina, deshumanización de las prácticas, deficiente formación profesional. Desde los grandes medios, el dedo acusador apunta más convenientemente a los médicos que trabajan, que a las clínicas que los contratan. Entre las víctimas, el reclamo es unánime: sólo los casos que involucran a “famosos”, o recursos económicos para afrontarlos, pueden llegar a juicios rápidos. Los trabajadores de la salud responden: “somos médicos, no asesinos”. Y reclaman, a su vez, que la mala praxis médica pase a juzgarse únicamente en el ámbito de lo civil, y ya no en el penal.

Parte de la comunidad médica reaccionó a la defensiva: Con el hashtag #Somosmedicosnoasesinos, reclamaron en las redes y también en convocatoria en la Facultad de Medicina, a las que llamaron a ir con guardapolvo blanco. “Nos convocamos para repudiar el manejo de algunos medios periodísticos, colegas y abogados que pusieron nuestra profesión en la mira de la sociedad, livianamente y quizá por ignorancia también se nos estigmatizó”, denunciaron los “Médicos Argentinos Autoconvocados”. “Hoy, muchas personas no están haciendo controles preventivos que pueden detectar un cáncer en estado curativo, rechazan la vacunación o cuestionan tratamientos, inducidos por información errónea”, advirtieron.

En el mismo sentido, la Asociación de Médicos de la Actividad Privada denuncia en un reciente comunicado “una campaña feroz de desprestigio” tras el caso Pérez Volpin. “Repudiamos la actitud de algunos medios de comunicación y algunos jóvenes movileros, que parecen haberse recibido de peritos médicos en un curso acelerado que les permitió juzgar antes que la justicia a los médicos involucrados”, expresan. Acusan también al abogado de la querella, “que tildó prácticamente de asesinos a los dos médicos actuantes, incluso después del fallo que liberó a uno de ellos y condenó a tres años al otro, creyendo que además de abogado había sido investido con el cargo de juez”. Y advierten que “a raíz de esta campaña se han reducido en un 50% el número de endoscopías, lo que puede generar una importante cantidad de pacientes a quienes no se les podría detectar patologías graves en forma precoz y con mejores posibilidades de curación”.

Otra entidad gremial, la Confederación Médica de la República Argentina (Comra), apuntó también a los medios ante lo que consideran una "criminalización del acto médico": "este acoso permanente ha de llevar a la parálisis paradigmática de cualquier iniciativa del sector"; "a corto plazo los médicos se verán obligados cada vez con mayor frecuencia a no enfrentar situaciones complejas”; “de seguir el camino actual de la industria del juicio, con el tiempo advertimos que se volverá contra la sociedad misma"; “resulta más cómodo cargar las culpas al médico ante un resultado adverso, que admitir la existencia de la enfermedad o la muerte. En general, todos estamos mal preparados para aceptar dicha circunstancia", dicen en el comunicado.

La Sociedad Argentina de Gastroenterología también salió defender públicamente la práctica de endoscopías como “método de prevención, diagnóstico y tratamiento”, advirtiendo que tras la muerte de la periodista los medios de comunicación emitieron juicios con “liviandad e irresponsabilidad”. “Expresamos nuestro profundo descontento por la irresponsabilidad con la que se emiten tales juicios, que afectan la salud y la confianza en la relación con nuestros pacientes”, manifestaron, asegurando que las circunstancias del caso Pérez Volpin fueron “extraordinarias”, “con consecuencias que lamentamos sinceramente”.

Además de explayarse sobre las condiciones materiales que deterioran las prácticas médicas, la Comra puso en palabras lo que hoy es un gran reclamo del sector: “El error médico debe sancionarse mediante un proceso civil, los médicos no debemos estar incluidos en el Código Penal, ya que en el mismo se tratan crímenes. Un crimen se define como la acción voluntaria de hacer daño, y ningún médico causa daño de forma voluntaria”, sostuvieron.

Algunos datos

Ignacio Maglio es abogado diplomado en salud pública, jefe del Departamento de Riesgo Médico Legal del Hospital Muñiz, coordinador del área de Promoción de Derechos de la Fundación Huésped y del Comité de Bioética del Sanatorio Finochietto. Desde ese amplio campo de trabajo, reprocha las respuestas corporativas que promueven la impunidad. “Todo daño injusto tiene que ser reparado. El Estado nos da a los profesionales un título habilitante y, si provocamos daños, tenemos que hacernos responsables”, dice. Pero también plantea que el error médico no puede ser entendido como delito, ni juzgado penalmente, “salvo que se pruebe que actuó con la intención de dañar”.

Al repasar el caso del endoscopista condenado en el caso Pérez Volpin a 7 años de inhabilitación para ejercer su profesión, además de los 3 de prisión en suspenso, habla de “segundas víctimas”. “Lo están condenando a una muerte civil. Y no le están permitiendo aprender del error. Hay otras posibilidades de reparación: patrimonial, el compromiso a capacitarse, a servir a la comunidad. La condena penal no genera estrategias de prevención”, asegura el abogado. 

Maglio confirma que, tal como denuncian las entidades médicas, la llamada “industria del juicio” va en aumento. Algo que también se verifica en las cifras del Fondo de Resguardo Profesional, un aporte que realizan los médicos con sus matrículas, pensado, justamente, para solventar los gastos de juicios, demandas civiles y penales. En los 80 se disparó en Estados Unidos con el nombre de “fiebre de la responsabilidad médica”. Allí en los 90 llegó a dictarse una condena de 89 millones de dólares, por un caso de diagnóstico tardío de cáncer. En la Argentina, entre las condenas más altas el año pasado se ordenó el pago de cerca de 40 millones de pesos por el daño neurológico irreversible causado a un recién nacido, repasa el abogado.

El fenómeno tiene nombre y se califica como “medicina defensiva”: el pedido por parte de los médicos de un listado exhaustivo de estudios –la mayor parte, innecesarios– con el único fin de “cubrirse” de futuras denuncias. Y también la tendencia a evitar asumir determinadas prácticas que puedan considerarse de riesgo. “La medicina defensiva tiene un efecto devastador”, evalúa Maglio. 

Uno de los pocos estudios disponibles en el país, realizado por la Universidad Isalud, calcula que entre 2000 y 2010 el costo de esta medicina fue de casi 5 mil millones de pesos: todo eso se fue en prácticas médicas pedidas sin más objeto que el “resguardo legal” de los profesionales. “Desde el punto de vista sanitario, esta dilapidación de recursos es una tragedia”, apunta el abogado. Y hay más: más de la mitad de los estudios de alta complejidad que se piden en la Ciudad de Buenos Aires se informan como normales, y por tanto, tratándose de este tipo de estudios, resultan innecesarios.

“Este aumento del juicio por mala praxis tiene causas múltiples. El deterioro de la relación médico-paciente, los excesivos niveles de especialización, que llevan a una atención fragmentada, un claro proceso de deshumanización donde el médico y los pacientes piensan que va a haber mejor cura donde existan mejores aparatos”, enumera el especialista. “La propia medicina puso expectativas de imposible cumplimiento. La sola idea de que ‘la medicina es el arte de curar’ es un verso no solo inmoral, también anti jurídico. Porque la ley prohíbe expresamente a los médicos garantizar un resultado, legalmente la obligación principal del médico es de medios: desplegar una actividad diligente y prudente, de acuerdo a las normas de la lex artis”, advierte.

“Los hospitales son uno de los tres o cuatro lugares más inseguros del mundo”, tira Maglio casi a modo de título: “Hoy mueren en Estados Unidos por errores médicos prevenibles medio millón de personas: serían unas 200 torres gemelas derrumbadas por año”, compara. En la Argentina no hay estudios sobre el tema, pero se sabe que en Latinoamérica el 10 % de todos los ingresos hospitalarios tuvieron efectos adversos graves, desde la incapacidad hasta la muerte, por errores médicos prevenibles. “Muere más gente por errores médicos que por accidente de tránsito”, postula Maglio. Y a pesar de todos los esfuerzos vertidos en los últimos 20 años por formar comités de seguridad en los hospitales, la situación no ha mejorado demasiado.

Cabezas quemadas

La médica psiquiatra Silvia Bentolila, especialista en salud mental en emergencias y desastres, es una de las que más ha estudiado el tema de la “disociación” como mecanismo de defensa de los profesionales de la salud, y el llamado Síndrome de Burnout o de “cabeza quemada” que sufren, apremiados no sólo por las condiciones de trabajo, también por la mala praxis como amenaza constante. "Esa disociación es responsable de lo que muchos especialistas han descrito como el triple signo, de ignorancia, indiferencia y falta de cuidado de los médicos hacia su propia salud. Por supuesto que el sistema, abusando de esa característica nuestra, promueve condiciones de vulnerabilidad, a sabiendas de que nuestra tendencia es a la sobreadaptación, un proceso de adaptación patológico, a expensas de nuestra salud y hasta nuestra propia praxis", escribió.

“Jamás está en nuestra intención como médicos causar un daño, ni acá, ni en el mundo. Lo que más nos enferma suele ser cierto grado de omnipotencia o búsqueda de eficacia, el no aceptar que la medicina tiene sus limitaciones, eso nos expone al desgaste profesional. El estar expuesto permanentemente a situaciones de mala praxis desencadena a nivel mundial la medicina defensiva. Tras muchos años trabajando con equipos de salud, he visto el desgaste que produce en las prácticas, y cómo el sistema se aprovecha de esto”, confirma en diálogo con PáginaI12.

“Lo que se etiqueta fácilmente como ‘mala praxis’ suelen ser errores o efectos secundarios de largos tratamientos. Mucha gente lo mal interpreta y exige garantías donde no las puede haber, porque la medicina no es una ciencia exacta”, postula el médico salteño especialista en terapia intensiva Jorge Coronel, presidente de la Comra. Tras el pronunciamiento público de la de la entidad aclara: “No estamos en contra de la defensa ni la búsqueda de seguridad del paciente, por el contrario, queremos que haya garantías. Para eso también el Estado debe garantizarle al médico un ámbito seguro, donde no se lo agreda, donde no haya violencia. Y muchas veces la difusión de estos temas, genera más violencia”.

Yendo a ese contexto material, puede tomarse el caso de la provincia de Buenos Aires. Allí un médico con menos de cinco años de antigüedad hoy necesita entre tres y cuatro actividades simultáneas (guardias, trabajos de piso) para lograr un ingreso equivalente a dos canastas familiares. La precarización arranca ya en la formación, con las residencias médicas pensadas como “mano de obra barata”, o directamente “trabajo esclavo consentido y legitimado”: “Un R1, un residente de primer año al que se despersonaliza ya con el rótulo, es un pibe o una piba recién recibido que hace unas 12 guardias de 24 horas al mes, que al día siguiente no tiene descanso, y que cobra dos mangos. Eso no es un sistema de capacitación profesional. Es mano de obra esclava”, sintetizan los médicos. La llaman también “colimba terapéutica”. Y admiten que hay cierto mecanismo de internalización logra que ese profesional haga carne, entre las camas calientes de las guardias, que “más sufrís, más médico sos”.

Error de lado

Contrariamente a lo que muchos creyeron (creímos) al conocerse el grave caso de Berazategui, según apunta Maglio los llamados “errores de lado de cirugía” son los más frecuentes en medicina en Estados Unidos, donde hay estadísticas (la categoría abarca desde el lado erróneo en tomografías y radiografías, la colocación en el lado equivocado de tubos de tórax, hasta las cirugías equivocadas y, como en este caso, la amputación errónea de un miembro por otro). Le siguen las infecciones intrahospitalarias, la caída de pacientes de la cama, y los errores de medicación. Las especialidades médicas que lideran los ranking de demandas, en tanto, son neonatología, traumatología, cirugía y obstetricia, en ese orden.

Yendo al caso específico de “cirugía de lado erróneo” en la Argentina, un estudio de Fundación Mapfre de 2010 analizó las sentencias judiciales de 25 casos de sitio erróneo. El 60% fueron errores de lado, el 52% ocurrieron en la rodilla, un 40% fueron artroscopías. En el 58% de los casos el equipo había preparado al paciente antes de que el cirujano entrase al quirófano, y en el 78% el cirujano no había consultado la historia clínica. En ningún caso se había utilizado un método de prevención. El informe concluye que el 90% de estos errores se podría haber evitado con un protocolo de prevención, y recomienda que “el cirujano se involucre en la preparación y colocación del paciente en quirófano”: romper la lógica del trabajo compartimentado, algo tan simple como aparecer un poquito antes y comunicarse con sus compañeros de trabajo, que a su vez deberían quedar en escena un poquito más.

Las causas, las consecuencias

El médico Juan Carlos Tealdi es director del Comité de Etica y del Programa de Bioética del Hospital de Clínicas, y su trayectoria en el tema es reconocida en el mundo. El advierte con claridad: “Haríamos mal en partir de una relación de causalidad con el desastre sanitario al que asistimos –que el gobierno actual ha agravado–, la pauperización creciente del médico, la falta de tiempo para la atención de los pacientes, toda una serie de condiciones de trabajo que urge modificar. Haríamos muy mal en hacer una vinculación directa con un caso como el de Berazategui. En último término podríamos tomarlo para comprender una serie de cuestiones, pero nunca es admisible como causa o justificación”, señala.

“La responsabilidad profesional nos exige, desde el punto de vista legal, como base para la ética, actuar de acuerdo al ‘estado del arte’. La ley nos exige que actuemos de acuerdo a los estándares de la profesión, consensuados en congresos internacionales y en las sociedades de cada especialidad, que van marcando cuáles son los criterios más recomendables a seguir en diversas cuestiones diagnósticas. Esto lo exige el derecho y, como profesionales, tenemos que responder”, plantea Tealdi.

Hay casos groseros e injustificables que no podemos ni debemos aceptar de ninguna manera; el de Berazategui aparentemente es uno de esos. En ningún caso, ni operando en Haití, puede pasar eso. Llegados estos casos, le corresponde a la justicia intervenir, y definir qué es un incumplimiento, y qué es una responsabilidad”, marca el médico. Sobre el caso Pérez Volpin no vi la historia clínica, pero hay dos posibilidades: la primera, que se haya hecho lo que no hay que hacer, sobre eso la justicia decidió en primera instancia, si se apela restará la decisión final. También puede haber ocurrido un mal manejo de la información. Toda práctica médica tiene algún grado de riesgo, leve, mediano o grave. Todas. Las endoscopías tienen un riesgo de perforación, aun a cargo del mejor especialista. Más frecuentemente de colon, con menos frecuencia de esófago. Tenemos que admitir que es una posibilidad. Pero, sobre todo, tenemos que informárselo muy claramente al paciente. Y eso, lo he comprobado yo mismo como paciente, rara vez ocurre”, cuenta.

“El problema es que social y culturalmente la medicina se ha venido manejando de una manera que excluyó totalmente esa posibilidad de riesgo y de error. La medicina erró en querer ser una ciencia, como puede ser la Física. Y es ciencia solo en una parte, la otra parte es técnica, con posibilidad de error. Sin embargo los médicos no informan sobre esa posibilidad”, señala el médico, y relata: “Como paciente, fui a hacerme una endoscopía y me tiraron al pasar un consentimiento informado para firmar, que me hizo detener al profesional para preguntarle: discúlpame, necesito que te sientes un minuto y me digas, en tu práctica de muchos años, ¿cada cuánto perforás un colon? Cada 2000, 3000 casos, me respondió. ¿Y por qué no me lo dijiste? ¿Por qué pretendés que acepte a ciegas?”.

De este modo, “los riesgos de la intervención están ocultos, y cuando aparecen todos nos agarramos la cabeza: los pacientes porque no sabían, los médicos porque se creían perfectos”. “Creo que la sociedad también erra al atribuirle a la medicina una suerte de perfección. Y que los médicos tenemos que abrir una ventana para la autocrítica: no estamos informando bien a la sociedad, no le estamos explicando cuáles son los límites de nuestras prácticas”, concluye Tealdi. 

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