“La tecnología arrasó con la relación médico-paciente”

Daniel Chaves es médico clínico y titular de la cátedra de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco. Dedicado a la bioética desde hace años, es un referente en temas como el vínculo médico-paciente, muerte digna, medicina y religión. En diálogo con PáginaI12, Chaves explica los orígenes de la bioética y los principales debates de la disciplina en la actualidad. Lamenta la mercantilización de la medicina y en ese contexto señala la crisis que atraviesa la relación entre los profesionales de la salud y los usuarios de los servicios en la era tecnológica.

–¿Cómo nace la bioética?

–La bioética surge como una necesidad de que el progreso técnico, en las ciencias biológicas muy especialmente, fuera sostenido y guiado por un humanismo, por valores éticos. Esta preocupación ya era palpable a comienzos del siglo XX, con la antropología médica. En la década del 70 la bioética se desarrolla como disciplina en los Estados Unidos, con la impronta ecologista de Van Rensselaer Potter, un destacado bioquímico estadounidense. Con el tiempo, y de forma progresiva, la bioética se medicaliza y pierde esa dirección ecologista, que ahora ha recuperado parcialmente.

–¿En qué consiste esta relación entre bioética y ecología?

–Potter, señalado como el fundador de la bioética, tuvo una profunda influencia de Aldo Leopold, un conservacionista del ámbito de la sociobiología que había introducido muchos años antes la idea de Ética de la Tierra, vinculado al concepto de Cuidado de la Tierra, que hoy en día nos resulta más familiar, entre otros, por la obra de Leonardo Boff. La idea de Potter era crear una disciplina que integrara la biología, la medicina y la ecología, ya que advertía que si no se creaba un “puente” entre las ciencias biológicas y los valores, la humanidad perecería. Intensificó esta perspectiva ecológica en su último libro Una bioética global, en un contexto histórico marcado por una creciente preocupación por el ambiente. La reflexión ética, con la perspectiva bioética de los derechos humanos, sobre el desarrollo de las biotecnologías que provocan cambios en los seres vivos y en su ambiente, la protección de las generaciones futuras, el papel del capitalismo en la generación de la crisis ambiental, entre otros temas, han pasado a formar parte de un aspecto de la disciplina, la bioética ambiental.

–¿Qué cambios aparecen con el desarrollo de la tecnología médica?

–El desarrollo de la técnica trajo consigo, a partir de los años 60, la aparición de las unidades de cuidados intensivos y de los medios de soporte vital, que generaron dilemas morales antes inexistentes. Aparece la asistencia respiratoria mecánica y se redefine la muerte. Con el concepto de muerte cerebral la muerte no significa ya la detención cardíaca como lo había sido hasta entonces. Paralelamente, en la sociedad aparece una nueva idea sobre la autonomía de las personas y su posibilidad de decidir. Esto se tradujo en la gran explosión de movimientos sociales vinculados a minorías postergadas o colectivos sin poder de decisión. Nacen asociaciones por los derechos de los pacientes. Este gran desarrollo tecnológico modificó sustancialmente la relación médico-paciente en los últimos 40 años. Creo que vivimos una profunda crisis de esta relación, no siempre señalada, pero que la población percibe a diario.

–¿Por qué habla de una crisis en la relación médico-paciente?

–La relación médico-paciente es una relación humana que, como tal, está sujeta a cambios históricos. En los últimos 30 años, con el avance tecnológico, hay una ruptura de los vínculos sociales que también afecta a la relación médico-paciente. De la mano de la tecnología apareció lo que se dio en llamar “el modelo médico hegemónico”. Este modelo, que había aparecido en los países desarrollados, se globalizó y nos llegó a todos. En múltiples aspectos la tecnología médica significó un gran avance para la humanidad: prolongación de la vida, nuevas maneras de nacer, mejora en la calidad de vida relacionada con la salud, etc. Al mismo tiempo, la tecnología médica alejó al médico del cuerpo del paciente y de su subjetividad. Como resultado, cada vez se examina menos, se observa menos, se interroga pobremente, y el tiempo –por diversas razones, económicas entre otras, se va acotando.

–¿Qué caracteriza a este “modelo médico hegemónico”?

–Algunas de las características de este modelo son la inducción al consumo, el mercantilismo, el individualismo y la falta de solidaridad. El imperio de las imágenes y el deterioro de la escucha y la palabra, que afectan a todos los vínculos, son especialmente notorios en la medicina. Vemos resonancias pero no dialogamos con nuestros pacientes; a su vez éstos concurren a la consulta solicitando estudios muchas veces inútiles y fármacos de dudosa indicación. La medicina se mercantilizó. La sociedad se medicalizó. Las emociones se medican; el duelo se medica. Se crearon nuevas enfermedades que favorecieron la indebida farmacologización. Al mismo tiempo, sucede que los destinos de la medicina ya no los manejan los médicos sino aquellos administradores, gerentes, que dirigen las empresas médicas y las instituciones. Es claro que la tecnología arrasó con la relación médico-paciente. Sin embargo, los métodos complementarios de diagnóstico son eso: métodos complementarios. La conversación, la escucha, el examen, son irremplazables.

–Tal vez el caso extremo de la mercantilización de la medicina sea el cobro de honorarios particulares a pacientes que llegan al especialista a través de una obra social o prepaga. ¿Qué opinion le merece esta práctica que, aunque lejos de ser universal, se observa a menudo?

–Cada lugar es diferente y no se puede generalizar. Una cosa es la guardia de un hospital público, otra un sanatorio privado, otra cosa es el médico que hace medicina rural, que tuve el gusto de hacer, otra la atención en el consultorio. Practicamos lo que se conoce como “fordismo y taylorismo médico”. Semejante al comienzo de la fábrica Ford: trabajo en serie, división en especialidades, conductas repetitivas, tiempo controlado, en una línea de ensamblaje que no admite demoras ni revisión. La medicina se fragmentó; hay múltiples especialidades, lo que provoca desorientación en el paciente. Los honorarios que pagan las prepagas son bajos, esto provoca malestar, entonces se suple calidad y tiempo por cantidad, por fordismo. Son estrategias de “supervivencia”. El cobro no contemplado en contratos suele minar la confianza, sostén indispensable de la relación con el paciente. Desde ya que no acuerdo con tal práctica, ni desde la utilidad ni desde el deber.

–A partir de esta pérdida de confianza, ¿de qué manera sugiere recuperar el vínculo?

–La bioética es un primer intento por recuperarlo. Por otra parte, creo que la música y la lectura pueden ayudar muchísimo. La música es una conjunción simbólica de sonido, emoción y sentido. Los pitagóricos en la antigua Grecia la consideraban, junto a las matemáticas, la lógica y la astronomía, uno de los caminos a la verdad, dadora de sentido. Es compañera inseparable de las emociones humanas, a las que exalta o apacigua. La música, como la medicina, es arte y técnica, emoción y sentido; cultivarla incrementa nuestra habilidad empática y sensibilidad moral para ayudar a la persona que sufre. La literatura, al igual que la relación asistencial, implica actos de interpretación, una hermenéutica, que no comprende sólo lo biológico, sino lo biográfico y lo axiológico. Una misma historia de enfermedad da lugar a distintas historias clínicas, a interpretaciones quizás opuestas, a dispares diagnósticos, a una disímil jerarquización de hechos y valores que dependen de quién es el que escucha.

–¿Cuáles son los principales debates en materia de bioética en la actualidad?

–Un debate fundamental y de carácter universal y cotidiano (dado lo ineluctable de la muerte) es acerca del dilema al final de la vida. La discusión estuvo en la medios en ocasión del debate sobre la mal llamada “ley de muerte digna”, que consistió en la modificación de la ya existente ley de derechos del paciente. Una comunicación deficiente asimiló la idea de muerte digna a la de eutanasia.

–¿Qué implica cada una?

–La eutanasia es la provocación de la muerte, efectuada por un tercero, de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración de una droga o veneno en dosis letal. Por lo tanto no debe confundirse con el retiro o el no inicio de un medio de soporte vital, por ejemplo de la diálisis o de un respirador. Muerte digna significa ser capaces de tomar decisiones sobre la propia muerte, tener la posibilidad de rechazar tratamientos y el derecho a recibir cuidados paliativos. Esto ya forma parte del Nuevo Código Civil y Comercial de la Nación.

–¿Dónde se para la bioética frente a estas decisiones?

–La bioética laica apoya fuertemente estos pilares en las decisiones al final de la vida. La ruptura de las posiciones acontece cuando se discute si la indicación de nutrición e hidratación enteral, la sonda de alimentación, es una obligación moral o una indicación médica con sus indicaciones, contraindicaciones y efectos colaterales. Esta última idea –a la que adhiero–, se está consolidando lentamente.

–Sobre el principio de autonomía al que hizo referencia, ¿qué ocurre, por ejemplo, en el caso de los Testigos de Jehová?

–El paciente Testigo de Jehová no quiere dejar de vivir o suicidarse; quiere ser asistido, pero por sus creencias, no quiere recibir sangre. Si no queda otra opción, prefiere no ser transfundido antes que perder su salvación eterna. El caso de los Testigos de Jehová es el ejemplo claro del principio de autonomía, uno de los principios de la bioética clásica. El médico trata de obrar según la beneficencia, otro de sus principios. Pero hoy no se comprende la beneficencia sin respetar la autonomía. Si avasallamos la autonomía dudosamente hagamos el bien. Nuestras leyes no tratan este caso especial dado que el principio de autonomía es defendido igualmente en cualquier otra circunstancia. En el caso de los Testigos de Jehová este principio se plasma en el Consentimiento Informado que llevan consigo para el caso de su atención médica, una declaración de voluntad que recepta los derechos contenidos en el artículo 19 de la Constitución Nacional y en la Ley de Derechos del Paciente.

–¿Qué pasa cuando hay menores involucrados?

–En cuanto a los menores de edad, y según la Declaración de los Derechos del Niño, y las leyes nacionales, los niños entre 13 y 16 años deben ser escuchados; aunque no tienen aptitud para decidir por sí mismos cuando los tratamientos son invasivos o riesgosos. Los menores de 13, según el nuevo Código, no pueden tomar decisiones sobre su propio cuerpo por sí mismos.

–¿Cuál es la situación actual de la medicina asistencial?

–La medicina asistencial es ineficiente. Está fragmentada en múltiples especialidades y subespecialidades, y fracturada en los subsistemas de atención. Los médicos, que formamos parte del llamado “complejo médico industrial”, patologizamos y farmacologizamos a la sociedad. Esto es parte de este modelo hegemónico de la medicina del que hablaba. Creo que las especialidades clínicas lentamente se van a ir apagando por la gran fragmentación y por la falta de reconocimiento económico y social. La gente busca especialistas por su cuenta; la medicina se banalizó. Una parte importante de la población se automedica y a su vez recomienda analgésicos, antibióticos y ansiolíticos, con una ligereza envidiable. Una banalización del acto médico. En paralelo al prestigio que la medicina (como ciencia) fue obteniendo de la mano de los grandes avances tecnológicos, el médico se desprestigió. Hoy, un contexto adverso profundiza esta crisis en la relación médico-paciente.

–¿Cómo es este contexto que señala?

–Se practica frecuentemente una medicina defensiva, una medicina ofensiva y una medicina evasiva. Estas tres maneras de practicar la medicina están muy presentes en el mundo. Este contexto adverso hace que muchos médicos abandonen la profesión muy tempranamente. La medicina a la defensiva es una consecuencia de la judicialización de la medicina. Por eso digo que el espejo a la judicialización de la medicina es la medicina a la defensiva. Tal es así que uno de cada cinco médicos en la Argentina tiene una demanda laboral, de los cuales solamente el seis por ciento llega a sentencia, pero en el medio se sufre lo que se conoce como “síndrome clínico judicial”, un malestar intenso con patologías asociadas del médico que sufre la demanda. Como si fuera poco, la medicina a la defensiva agrega un reconocido factor de deterioro al vínculo, que junto a la intolerancia a la incertidumbre, médica y social, aumenta el gasto médico en forma exponencial. Sus variantes buscan el mismo fin: la ofensiva indicando procedimientos o tratamientos con alto costo personal para el paciente; y la evasiva evitando los casos complejos para no involucrarse.

–Parte también de la globalización de la medicina...

–La medicina no es ajena a lo que pasa en la sociedad. La sociedad mediatizó sus vínculos; la medicina también. Se perdió el contacto físico: ya no se ausculta, ya no se palpa, ya no se escucha, ya no se mira. En su libro Un hombre afortunado, John Berger dice del médico rural de la historia: “hablaba como si revisara, y revisaba como si conversara”. El protagonista es un médico que encara su tarea de acuerdo a lo que cree y desea. De ahí el nombre del libro. Lamentablemente en muchos casos la realidad no es así y médicos y paciente están insatisfechos. Esto fue descripto como la “Paradoja de Barsky”, que sostiene que a pesar de los indudables avances técnicos, y de la mejoría de los indicadores objetivos de la salud, los pacientes están cada vez más descontentos con la atención que reciben, al igual que los profesionales de la salud, en los que la frustración e insatisfacción por su trabajo ha llegado a adquirir características epidémicas.