Oscar Brasesco es director del Programa OCMI (Obesidad y Cirugía Mini Invasiva) y presidente de SACO (Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad). En la actualidad, junto a su equipo de trabajo, analiza los efectos de la diabetes tipo 2 y propone la solución quirúrgica como un modo de mejorar la evolución de la enfermedad.

El Día Mundial de la Diabetes, que se conmemoró este mes, es una campaña que reúne a más de 160 países. Fue instaurado en 1991 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de la Diabetes (FID) como respuesta al aumento de diagnósticos de personas con esta patología. El objetivo es pedagógico: se trata de educar acerca de su prevención y control, así como también de reducir el impacto de problemas satélites como la hipertensión arterial y la dislipemia –elevada concentración de lípidos en la sangre.

La cirugía metabólica, a través del by pass gástrico, provoca cambios hormonales que son fundamentales en el tratamiento de la diabetes con independencia de la disminución de peso. De aquí que tanto pacientes obesos como aquellos que no lo son resulten beneficiados.

–Los que hacemos cirugía metabólica, en general, venimos de la cirugía bariátrica, que es un procedimiento quirúrgico utilizado para tratar a los obesos mórbidos. En general, se trata de personas que poseen enfermedades asociadas y una de ellas es la diabetes. Durante muchísimos años, hemos operado a pacientes obesos y notábamos que la diabetes se “resolvía” como consecuencia de la pérdida de peso. En la actualidad, sabemos que –por supuesto– la pérdida de peso beneficia los valores de esta enfermedad, aunque la cirugía tiene un efecto mucho más precoz y potente: el “efecto hormonal”. En este sentido, la cirugía produce el aumento de la secreción de hormonas incretinas que intervienen en el metabolismo de los hidratos de carbono y hacen bajar la glucemia. De este modo, los pacientes resuelven la diabetes de forma inmediata sin haber bajado de peso. En concreto, la cirugía metabólica no es sólo para tratar a los pacientes obesos sino para los diabéticos, porque la solución de la enfermedad no tiene que ver con la pérdida de peso directamente, sino con el cambio hormonal que la cirugía produce.

–Nosotros, todavía, no podemos hablar de cura en sentido específico, pero sí de que la diabetes se resuelve.

–Quiere decir que, mediante la cirugía, el diabético deja de serlo, no utiliza más medicamentos para controlarla y adquiere valores de glucemia normales. En términos prácticos pareciera que es lo mismo pero no decimos que se curó porque nos falta la prueba del tiempo para señalar ello. Hace muy poco se realiza la cirugía metabólica y, hasta el momento, los resultados son muy buenos y las personas intervenidas –en la mayoría de los casos– no recaen. No obstante, la verdad es que no tenemos un seguimiento a 15 o a 20 años para comprobar la efectividad plena. Cuando ello suceda, sí podremos hablar de cura y no ya de solución.

–No, no es la última. Lo que se propone desde las distintas sociedades médicas es la solución quirúrgica en aquellos que, tras dos años de tratamiento, no tienen una buena respuesta metabólica. El individuo diabético, a medida que su enfermedad progresa, gasta el páncreas. Con la cirugía, el factor incretina aumenta y las hormonas –como la GLP1– comienzan a estimular la secreción pancreática de insulina y la diabetes se resuelve. Ello, por supuesto, funciona en personas que tienen “reserva pancreática”, es decir, que no han gastado el páncreas. En este sentido, tiene mejores chances un paciente que cuenta con dos años de evolución de la enfermedad que aquellos que tienen diez años de diabetes.

–Sí, para la diabetes tipo 1 la cirugía no es útil. Pero la tipo 1 y la tipo 2 son etiológicamente dos enfermedades completamente distintas. En la tipo 1 –la poseen los individuos delgados, juveniles, que utilizan insulina sí o sí– el páncreas ha sufrido un proceso de deterioro grave. El paciente se queda sin páncreas, aunque las causas no estén –hasta el momento– demasiado claras. El diabético tipo 2 es distinto: el páncreas funciona, pero el factor incretina es lo que no se utiliza de modo correcto. Por ello, pueden usar insulina o no usarla, depende del individuo. Los dos pacientes comparten el síntoma, es decir, en los dos suben las glucemias, pero etiológicamente son distintos. Por ello es que en unos funciona la cirugía y en los otros no.

–Cuando hablamos de cirugía metabólica sólo nos referimos al by pass gástrico. La manga gástrica, por ejemplo, mejora la diabetes porque el individuo operado baja de peso. De hecho, el paciente que es obeso y diabético, si hace dietas, también mejora la evolución de la enfermedad. Pero, en este caso, lo importante es el efecto metabólico –que es independiente de la pérdida de peso– producido por el by pass que estimula la secreción de GLP1 y éste la secreción de insulina, porque en pacientes que no son tan obesos, si uno no realiza una técnica que cumpla con el efecto metabólico, la intervención no funciona.

–El paciente se interna y tiene una cirugía que dura un poco más de una hora. Sale del quirófano y el primer día posoperatorio no come nada. Pasa a una habitación común y a las dos horas ya puede caminar por todo el sanatorio. Ese día no toma nada, pero al siguiente comienza con líquidos y se retira a la casa. Allí instalado, puede hacer lo que quiera y tomar caldo, agua, té y gelatina. No siente nada de hambre, más bien percibe como si la comida no existiera. Al séptimo día regresa a la consulta, se le quita un drenaje que se le había puesto y ya está listo para beber yogur y leche (descremados). A los 15 días vuelve, se le quitan los puntos de la herida quirúrgica y se le suman alimentos de consistencia procesada como pollo y pescado. A la tercera semana comienza con los alimentos de consistencia normal y, de modo progresivo, se le irán sumando nuevos nutrientes a una dieta que será lo más proteica posible para el cuidado de la masa muscular. A los seis meses, cuando uno sale a comer con un paciente que ha sido operado ni siquiera se da cuenta. Simplemente, el individuo come más despacio y mastica mejor los alimentos que el resto de los comensales.

–Sí, por este cambio hormonal. Hay una hormona que se modifica con la intervención quirúrgica, que es la ghrelina. Una hormona orexigénica relacionada bioquímicamente con la hormona de crecimiento. En concreto, esta hormona, que en el obeso mórbido tiene un patrón de secreción alterado, en la persona que atravesó la cirugía se segrega –casi– a niveles de cero. Ello produce que el individuo no tenga hambre. Esta es la gran diferencia entre el by pass gástrico y el resto de las técnicas quirúrgicas. El paciente con una banda gástrica come, se llena rápido, pero tiene hambre antes y después de haber comido.

–El organismo es sabio y los pacientes que no tienen demasiado sobrepeso bajan muy poco. Con un by pass, no hay ninguna persona que baje más de lo que tenga que bajar. Como el cuidado de la masa muscular es fundamental, nosotros recomendamos e insistimos en dos cosas: una dieta hiperproteica y la realización de actividad física. A los diez días de haber sido operado, el paciente empieza a ir al gimnasio.

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