Santiago Levín: “La injusticia social produce sufrimiento”

El nuevo libro de Santiago Levín, La psiquiatría en la encrucijada (Eudeba), analiza esta especialidad médica en el período comprendido entre finales del siglo XX y comienzos del XXI. Levín encuentra en ese lapso que la psiquiatría occidental se encuentra empeñada en una propuesta disciplinar que reduce el fenómeno estudiado a uno solo de sus componentes: el factor biológico. Esto, entiende, es un biorreduccionismo. Este prestigioso médico psiquiatra y psicoanalista analiza el origen histórico y epistemológico de esta propuesta y la caracteriza con sumo detalle. Luego analiza las causas de su declinación y plantea las derivaciones del debilitamiento. En ese sentido, su trabajo es una revisión crítica de la psiquiatría desde adentro, como señala el médico psiquiatra Norberto Conti en el prólogo correspondiente. “No es material para felicidad de los antipsiquiatras sino que es un material trabajado desde adentro de la psiquiatría y desde mi identidad de psiquiatra”, plantea Levín.

--Usted señala desde dónde se posiciona para realizar su trabajo: ni de la vereda de los que postulan una psiquiatría de base biológica que cuestionan la psicología y el psicoanálisis ni de quienes sostienen que el psicofármaco es un chaleco químico que se utiliza con fines punitivos y de control social. ¿Esta es la grieta científica de la Argentina o también es política?

--Dejemos de lado la palabra “grieta” por ahora. La salud mental es un campo sumamente polémico. Los psiquiatras, los psicólogos, los psicoanalistas, los terapistas ocupacionales, los enfermeros integramos un campo complejo, diverso, heterogéneo, donde hay posiciones encontradas, donde hay luchas corporativas y donde, a veces, en el medio de todo ese berenjenal nos olvidamos que nuestro objetivo es el trabajo por el beneficio de los pacientes, de la gente en general. Entonces, es necesario ir encontrando caminos de reunión, no de desunión. Por eso, en este momento no aceptaría usar la palabra “grieta”. Creo que la plataforma donde nos podríamos encontrar desde distintas posiciones respetando las diferencias es la de la salud pública; es decir, desde una epidemiología que es muy preocupante: de los trastornos mentales a nivel mundial. Y se pone cada día más preocupante. Me pregunto: ¿Qué podemos hacer? ¿Cómo podemos responder los profesionales de la salud mental dentro de la salud, en general, para que haya respuestas para toda la gente?

--¿La idea también es demostrar que una crítica al reduccionismo biológico en psiquiatría no es una crítica a la psiquiatría en general?

--Exactamente. Cuando uno critica el reduccionismo biológico, el acento habría que ponerlo en reduccionismo, no en biológico. También existe un reduccionismo psicológico, un reduccionismo sociológico y últimamente hemos postulado la existencia de un reduccionismo ideológico, un ideologismo, y un reduccionismo legalista, en donde todo el problema de la salud mental se resume a la tutela de unos derechos o a la defensa de una o dos ideas, o en el caso del reduccionismo sociológico sería la sociedad y el sistema que enferman y apartan, con lo cual habría que cambiar todo el sistema y se arreglaría el problema de salud mental. Nosotros postulamos una posición antirreduccionista, pero no solamente por un problema epistemológico sino por un problema clínico. No somos teóricos, filósofos ni epistemólogos. Somos clínicos, atendemos pacientes. Y para poder atender mejor el complejo fenómeno humano, esa demanda llena de matices y de espesores que llegan hacia nosotros, tenemos que hacer un enorme esfuerzo por no ser reduccionistas. Un poco de reduccionismo es epistemológicamente aceptable en el laboratorio. Un investigador que trabaja en hipertensión arterial con arteria renal de algún animal pequeño puede darse el lujo, incluso puede necesitar ponerse reduccionista. Pero a la hora de ir a la clínica, a la atención de personas, el reduccionismo es un enemigo. Pero la crítica al reduccionismo biológico no significa que no exista la biología... Significa que no somos sólo biología, pero sin biología no hay medicina, no hay psiquiatría ni hay salud mental.

--¿Cuál es el valor social de la psiquiatría en el siglo XXI?

--Es una excelente pregunta que yo me la hago todos los días y creo que la respuesta a esa pregunta la tenemos que construir todavía. Puedo dar una versión muy verde, muy preliminar. Como estamos en un terreno polémico, cambiante y heterogéneo, no hay una respuesta única a esa pregunta. Un conjunto grande de nosotros cree que la psiquiatría, como una de las cinco clínicas de la medicina, tiene todavía por mucho tiempo un rol muy importante a cumplir en una sociedad que quiera organizarse para atender su salud y su educación desde políticas planificadas. Yo creo que al final del día salud y educación son la misma cosa. No existe la una sin la otra. Entonces, son necesarias las políticas públicas en salud y en educación que son complementarias. El rol de la psiquiatría en un mundo donde la segunda causa de carga de enfermedad son las depresiones está bastante claro. Su pregunta se puede tomar desde distintos ángulos.

--¿Como cuáles?

--Desde el punto de vista epidemiológico, el rol social de la psiquiatría se explica mirando las primeras diez causas de enfermedad en el mundo. Las dos primeras son la enfermedad coronaria y la depresión. El consumo de alcohol, que es una patología gravísima a nivel mundial, y los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia muy alta. Eso sería desde el punto de vista epidemiológico. Desde el punto de vista más político, el cuidado de la salud y la educación de una población son dos de los pilares fundamentales sobre los que se han construido las sociedades más justas e igualitarias en la historia reciente del mundo. Y desde el punto de vista estrictamente médico, la psiquiatría es una de las cinco ramas troncales de la medicina: tenemos medicina de adultos, de chicos, cirugía, la medicina de la mujer (tocoginecología) y la psiquiatría.

--En la periodización de Lanteri-Laura que usted recupera en el libro señala tres paradigmas. En el paradigma de la alienación mental se postula la existencia de una sola enfermedad: la alienación mental. ¿Cree que es el extremo de hoy en día en que se utiliza el DSM para una diversificación amplia de los trastornos mentales?

--En primer lugar, para lo que Lanteri-Laura llamaba “paradigma de la alienación mental” tenemos que movernos hacia el siglo XVIII, el siglo de las luces, y comprender el enorme cambio que significó la Revolución Francesa que, a su vez, pudo ser posible por algunos cambios de concepción de orden filosófico que tuvieron lugar a lo largo de todo ese siglo. Y hacia fines de siglo se pudo dar esta revolución burguesa tan trascendente en la historia de la humanidad. Ahí nacieron los conceptos de ciudadano, de individuo, de sujeto de derechos, los “derechos del hombre” en ese momento; hoy diríamos “del ser humano”, el Estado tripartito que se autorregula y que propende hacia el bien común, etcétera. En ese momento, el loco pasa al campo de la medicina convirtiéndose en alienado. “Alienado” ya pasa a ser un nombre médico. Antes, la locura no estaba en la esfera de la medicina.

--Era la etapa de las religiones y del oscurantismo.

--Exactamente, también de la policía. Entonces, existe solamente una relación muy lejana entre las concepciones de Philippe Pinel y de los alienistas de fines del Siglo XVIII y el DSM del Siglo XX. Sin embargo, hay una relación porque la locura pasó dentro del campo de la medicina por el tamiz de las clasificaciones. Empezó a ser objeto de la taxonomía. Así como se dividían el reino animal, el reino vegetal, etcétera, y ya la medicina clínica empezaba a armar sus nosografías, también fue la psiquiatría por ese camino.

--¿Aquel fue el momento en que se consolidó la estigmatización de la locura?

-–Me parece que no. Tal vez, la respuesta sería que sí, pero el concepto de estigma es muy reciente. Nosotros tratamos de evitar uno de los pecados en historia, que es el anacronismo. Cuando un concepto no está inventado esa noción no existe. Por ejemplo, la infancia no existió hasta antes del siglo XIX. No existía el concepto de que los seres humanos chiquitos eran infantes y tenían otras necesidades y otros modos de funcionamiento y otros derechos. Lo mismo pasa con el concepto de estigma. Para llegar al concepto de estigma tenemos que atravesar todo el siglo XX, el horror de la Primera y de la Segunda Guerra Mundial, la creación de Naciones Unidas, la introducción del concepto de derechos humanos, la generalización del concepto de los derechos humanos, el feminismo, los estudios de género, el concepto de amor por la diferencia, lo parecido y lo diferente. Entonces, empieza a aparecer la noción de que las personas que sufren alguna discapacidad mental deberían ser aceptadas en el seno de la sociedad que las generó sin discriminación. Ahí aparece el concepto de estigma. “Estigma” es una palabra que viene de la religión católica: “los estigmas de Cristo”. Se refiere a signos que desde afuera permiten rápidamente visualizar algo del orden de lo diferente; en este caso, para apartarlo. No sé si el nacimiento de la psiquiatría con la Revolución Francesa sería el origen de la estigmatización del paciente con trastornos mentales pero me parece una hipótesis interesante a estudiar.

--¿La dicotomía estar loco-no estar loco es un reduccionismo que no se ajusta a la época actual?

--Eso lo explica muy bien Lanteri-Laura en su libro Historia de los paradigmas de la psiquiatría moderna. Siguiendo la teoría de los paradigmas científicos de Thomas Kuhn, él explica que al superarse un paradigma con otro quedan esquirlas del paradigma anterior en el subsiguiente, después en el siguiente y así sucesivamente. Entonces, ese paradigma de esa época, donde todo el problema consistía en quedar de un lado u otro de la raya, sigue persistiendo hasta hoy bajo distintas formas. De hecho, ese preconcepto, el concepto equivocado de que existiría una línea y que uno podría estar totalmente de un lado o del otro es una de las bases del prejuicio y es una de las bases del estigma. Hoy pensamos que no es así y que todos tenemos un pie de cada lado en distintas proporciones.

--¿La profundización del sistema capitalista, el neoliberalismo, trajo aparejados cambios en los modos sociales de representación de la locura?

--Absolutamente sí, aunque no es sencillo responderlo en dos líneas. Acá habría que diferenciar el concepto de padecimiento del concepto de enfermedad. La palabra “enfermedad mental” se aplica a trastornos relativamente bien definidos, conocidos, que tienen una determinada evolución y un determinado tratamiento. Pero también existe el padecimiento. La injusticia social produce sufrimiento, no enfermedad mental, produce sufrimiento que puede tener síntomas mentales. La desocupación, la explotación, la falta de atención de la salud y la educación, la vivienda que no se tiene, las condiciones de marginalidad y de marginación producen sufrimiento agudo muy importante. Entonces, sí, el sistema produce, no diría trastornos mentales pero sí padecimientos mentales que se pueden convertir en trastornos si se cronifican. En Buenos Aires está muy estudiado que en la crisis de 2001-2002 se multiplicaron por dos o por tres los infartos agudos de miocardio en las guardias de los hospitales. El estrés agudo y el estrés crónico producen enfermedad física y también pueden producir trastornos mentales. Entonces, la relación entre el concepto de padecimiento y el concepto de enfermedad se borronea un poco. Pero, por supuesto, el sistema tiene mucho que ver con la felicidad o la infelicidad de los pueblos.

--¿Cree que la denominada “década del cerebro 1990-2000” fue la anticipación del modelo de las neurociencias de hoy en día?

--Las neurociencias están muy bien siempre y cuando no las dejemos solas en el escenario. El cerebro es un órgano maravilloso, complejísimo. Nos falta aprender muchísimo sobre el cerebro. Es una cantidad de neuronas casi inimaginable. La plasticidad, la enorme cantidad de conexiones y de posibilidades que tiene ese órgano dentro de la caja craneal seguramente guarda un montón de misterios a resolver. Como dice un amigo mío: “Si hay mentes, seguro hay cerebros en algún lugar cercano”. Por supuesto que hay una relación entre una cosa y la otra. El problema es cuando ese saber y ese conocimiento se utilizan de manera reduccionista y se intenta explicar la homosexualidad a partir de un gen. Esto fue uno de los clásicos de la década del 90. En esa década hubo una euforia que luego se vislumbró como no justificada en donde el estudio del cerebro y la secuenciación del genoma humano iban a traer todas las respuestas que estábamos necesitando. Eso no pasó. Y hoy por hoy, como dice Germán Berríos, no tenemos ningún diagnóstico en psiquiatría que se pueda hacer a partir de un parámetro biológico. Si esto va a cambiar o no en el futuro no lo sé, pero en la fecha, el diagnóstico en psiquiatría es clínico.