Las demandas apremiantes de la clínica

Desafíos de la práctica analítica

Algunos psicoanalistas acaban de descubrir que el mundo cambia y tratan de ponerse al día. Algunos psicoanalistas siguen impasibles. No predico ni depresión ni euforia, sino que postulo enfrentar los nuevos desafíos clínicos, teóricos y transdiciplinarios. Mejor dicho, invito.

La clínica tiene demandas apremiantes y nos confronta con los enigmas del paciente actual: oscilaciones intensas de la autoestima y de la identidad, desesperanza, alternancias de ánimo, apatía, hipocondría, trastornos del sueño y del apetito, ausencia de proyectos, crisis de ideales y valores, identidades borrosas, impulsiones, adicciones, labilidad en los vínculos. ¿Estamos actualizados? ¿No serán viejos nuestros paradigmas? ¿Cómo es hoy nuestra subjetividad? ¿Un mecanismo de relojería, como lo era en el siglo XVIII? ¿Una entidad orgánica, como en el XX? No. Hoy la metáfora para nuestra subjetividad es un flujo turbulento. Ufanos, íbamos por el mundo con el tener y el ser diferenciados. Esa internalización, que era el paradigma, hoy es un corsé, porque nadie está ya, si alguna vez lo estuvo, tan “internalizado”. Más bien estamos sostenidos. Sostenidos por nuestra historia individual pero también por los vínculos y por nuestros logros. Y por lo histórico-social y sus diversos espacios. He ahí el nuevo paradigma. El sujeto es un sistema abierto autoorganizador porque los encuentros, vínculos, traumas, realidad, duelos, lo autoorganizan y él recrea aquello que recibe. Gracias a la teoría de la complejidad, lo actual (esta palabra insiste) va tomando otro lugar, en la teoría y en la clínica. Un bucle autoorganizador reemplaza la linealidad causa-efecto por la recursividad. Los productos son productores de aquello que los produce.

Fundamentarse en Freud no es garantizarse en Freud ni menos que menos atarse a él. Hoy estamos obligados a pensar el psicoanálisis con la física, la biología, las neurociencias, las ciencias sociales, la epistemología de hoy. No con las de Freud.

La constitución subjetiva es una psicogénesis y a la vez una sociogénesis. Una teoría del sujeto debe dar cuenta del pasaje-proceso desde la indiferenciación narcisista hasta la aceptación de la alteridad y del devenir. Lo hará concibiendo al sujeto no sólo identificado sino identificante; no sólo enunciado sino enunciante; no sólo historizado sino historizante; no sólo pensado sino pensante; no sólo sujetado sino protagonista; no sólo hablado sino hablante, no sólo narcisizado sino narcisizante. El sujeto toma lo aportado, lo metaboliza y deviene algo nuevo. Los determinantes iniciales quedan relegados a la condición de punto de partida.

¿Cuáles son las condiciones de producción de la subjetividad? Cuando uno se hace la pregunta, está dispuesto a escuchar aportes de la biología, la historia, la sociología, sin caer por ello ni en biologismo, ni en sociologismo, ni en historicismo, porque todos estos ismos son reduccionismos. El sujeto solo es pensable inmerso en lo socio-histórico entramando prácticas, discursos, sexualidad, ideales, deseos, ideología y prohibiciones.

Las neurociencias y las ciencias sociales cuestionan al psicoanálisis. El psicoanálisis, cuando es pusilánime, se encierra y deviene un sistema esotérico de creencias. Pero cuando se atreve a estar vivo, responde a los cuestionamientos y cuestiona también él. La causalidad biológica y la cultural pueden confluir en la causalidad psíquica pero no reemplazarla. No es posible ninguna inferencia lineal entre lo que se sabe del cerebro y la subjetividad. Hay fronteras. Para todos hay fronteras. Para el psicoanálisis y para las neurociencias. Allí no abunda la bibliografía sino el desafío de crearla. La clínica, las lecturas y el horizonte epistemológico proveen recursos para civilizar las fronteras. El intercambio es más necesario que nunca, evitando cierto discurso psicoanalítico autosuficiente que pretendió sentarse en sus laureles viviendo a costillas del pasado.

No le escapo al diálogo. Psicoanálisis, cognitivismo, bioquímica, genética y lo histórico-social pueden colaborar en un proyecto común. Le escapo al reduccionismo, es decir a la simplificación excesiva en el análisis o estudio de un tema complejo. A los reduccionismos, porque cada disciplina tiene el suyo, su prepotencia.

La clínica actual no puede ser abordada sino desde el paradigma de la complejidad. Puede haber un desequilibrio neuroquímico pero lo que siempre habrá será la acción conjunta, y difícilmente deslindable, de la herencia, la situación personal, la historia, los conflictos neuróticos y humanos, las condiciones histórico-sociales y las vivencias.

Es cierto que la bioquímica puede aliviar ciertos padecimientos. Pero la propaganda (no sólo la publicidad) de la industria farmacéutica suele presentar a la farmacoterapia como la llave maestra. Y la teoría de ninguna enfermedad debería estar en manos de una industria. ¿Será que el psiquiatra cree a ciegas en un DSM. ¿Será que el psicólogo, hostil al DSM-IV, no tiene más remedio que recurrir al psiquiatra cuando las papas queman y entonces es apabullado por el psiquiatra?

Sobre la base de la teoría de la complejidad y su noción de “sistemas abiertos”, he postulado (Hornstein, 2006) el psiquismo como sistema abierto. A tal psiquismo no puede sino corresponderle un contrato abierto. El contrato abierto no es perfecto. Pero sí es el mejor contrato que podemos ofrecer, como psicoanalistas contemporáneos, a nuestros pacientes, sustentado en una actualización constante, que por supuesto no consiste en cambiar de opinión según los vientos de la moda, sino en nuestros atravesamientos por lecturas y prácticas.

La clínica nos interpela y exige debates insoslayables: relación realidad-fantasía; teoría del sujeto; sistemas abiertos o cerrados; series complementarias (historia lineal o recursiva); infancia: destino o potencialidad; identidad y autoestima; narcisismo patológico y trófico: consistencia, fronteras y valor del yo; relación verdad material-verdad histórico vivencial-realidad psíquica (en la infancia y en la actualidad) diversidad de dispositivos técnicos (estrategias o programas). Estos debates configuran la trama conceptual de que disponemos para aliviar los sufrimientos propios de nuestra práctica.

* Luis Hornstein es psicoanalista y psiquiatra. Premio Konex de Platino (2006) por su trayectoria en psicoanálisis.

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