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Sábado, 29 de junio de 2002

Ser mujer...

La llamada pubertad precoz (es decir, cuando el desarrollo sexual comienza antes de los ocho años), y que es visible sobre todo en las mujeres, constituye una alteración que no pasa desapercibida ni para quienes la padecen ni para sus padres, entre otras cosas porque complica notablemente la convivencia con los grupos de amigos. En la mayoría de los casos, sin embargo, los estudios no revelan ningún proceso anormal, y es perfectamente posible controlarlo. En esta edición de Futuro dedicada a la salud, un informe sobre las causas y consecuencias de desarrollarse demasiado rápido.

Por Agustin Biasotti

Marina tiene siete años. Su nombre es ficticio pero lo cierto es que su cuerpo ha comenzado a desarrollarse antes de tiempo, mucho antes que sus compañeras de colegio, que no paran de preguntar por esas formas que ya se adivinan debajo de su guardapolvo. Marina no la está pasando bien siendo el centro de las miradas. En el consultorio de ginecología infanto-juvenil adonde sus padres la están llevando para ver por qué su cuerpo de nena ha decidido mudar tan temprano en señorita, la doctora que la atiende ha pinchado en la pared que reserva para los dibujos que le regalan sus pacientes, uno hecho por Marina. Hay algo extraño en esa ilustración. No es tanto el detalle con el que Marina ha dibujado a una mujer, sino que los trazos tan precisos dotan a ese cuerpo de una voluptuosidad que suele estar ausente en los dibujos de las chicas de la edad de Marina. No hay dudas de que su desarrollo precoz es para ella y para sus padres la raíz de muchas inquietudes, cuando no de preocupaciones.
Tanto la llamada pubertad precoz como su opuesto, la maduración sexual tardía, constituyen dos alteraciones del desarrollo sexual que no pasan desapercibidos ni para quienes los padecen ni para sus padres. “Para los padres, la preocupación principal es que sus hijos o hijas no pueden adaptarse a la convivencia con los chicos de su misma edad”, afirma el doctor Juan Jorge Heinrich, jefe de la División Endocrinología del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. “Es el pediatra quien debe decidir si ante esa situación el niño debe ser derivado a un especialista para su evaluación.”
Y si bien existen diferentes causas que pueden adelantar o retrasar más de lo deseable el inicio de la pubertad, actualmente existen tratamientos que resultan útiles en la mayoría de los casos, ya sea que se quiera mantener en suspenso por un tiempo la maduración sexual o, por el contrario, para inducir su comienzo.

Cosa de chicos
Entre las nenas, el comienzo del desarrollo puberal ocurre en algún momento entre los ocho y los trece años. “Es tan normal que una chica comience con este desarrollo a los ocho como a los trece –señala la doctora María Eugenia Escobar de Lázzari, jefa de la Sección Ginecología Infanto Juvenil, de la División Endocrinología del citado hospital–. El primer indicio es la aparición del desarrollo mamario, que ocurre alrededor de los once años, en promedio.”
Otro signo que delata la puesta en marcha del desarrollo puberal es la aparición del vello púbico. “El desarrollo mamario y la aparición de vello suelen presentarse juntos, aunque no existe una interdependencia entre ambos fenómenos; eso explica que no sea anormal que en algunos casos se den en forma separada”, continúa la especialista. Mientras que el primero depende de la secreción de los ovarios, el segundo responde a las de la glándula suprarrenal.
Todo este proceso sigue su curso hasta que alrededor de los doce años y medio (según los estudios poblacionales realizados en la Argentina en 1976; se planea uno nuevo para el año que viene) aparece la primera menstruación o menarca. “La aparición de la menarca es un hito que muestra que el desarrollo puberal ha progresado normalmente, aunque esto no signifique que el sistema esté ya completamente maduro”, señala la doctora Escobar de Lázzari. El varón, por su parte, madura más lentamente que la mujer, y su desarrollo comienza un poco más tarde. Como explica el doctor Heinrich, el desarrollo puberal masculino comienza alrededor de los once años y medio. “El primer signo es el aumento del tamaño de los testículos, seguido por la aparición del vello y el crecimiento de los genitales –dice–; en este caso lo que está ausente es un evento tan definido como lo es en las mujeres la aparición de la menarca.”
Finalmente, transcurridos de tres a cuatro años, chicas y chicos alcanzan el estado adulto. “Durante ese período es que pegan el llamado estirón puberal –apunta el doctor Heinrich–; las nenas a una edad promedio de doce años y los varones a los catorce. Esta diferencia hace que en un momento, a igual edad, las nenas sean más altas (y estén más desarrolladas) que sus compañeros varones.”

La fisiologia del desarrollo
Y aunque el desarrollo se produzca en forma aparentemente disímil y temporalmente desfasada entre los dos sexos, lo cierto es que la fisiología del desarrollo es la misma en el varón y en la mujer. Quien se encuentra detrás de los distintos cambios que guían a los niños en su camino a la maduración sexual es el sistema nervioso central, más precisamente una región del cerebro denominada hipotálamo. “Allí hay un grupo de neuronas especializadas que secretan hormonas en forma pulsátil, a intervalos de más o menos una hora –explica la doctora Escobar de Lázzari–. Si bien estas secreciones están presentes desde la vida intrauterina, la actividad pulsátil se incrementa a medida que nos acercamos a la edad del desarrollo puberal. Esta actividad aumentada estimula a la glándula hipófisis que secreta dos hormonas (gonadotrofinas) que a su vez estimulan la producción de las hormonas del desarrollo.”
Dentro mismo de sus límites normales –sin entrar todavía en el terreno de lo patológico, en la pubertad precoz o en la tardía–, el desarrollo puberal está condicionado por numerosos factores socioeconómicos, nutricionales y ambientales que varían de país en país, y que son capaces de adelantar o retardar un poco la puesta en marcha de los procesos fisiológicos mencionados.
Así es como las chicas que viven en países tropicales lo hacen antes que las de los países fríos. “Se sabe también que las niñas que están en malas condiciones socioeconómicas se desarrollan más tardíamente –comenta la ginecóloga infanto-juvenil–; ahí se conjugan tanto factores nutricionales como sociales, ambientales y afectivos para dar lugar a un retardo en la maduración.”
Uno de los factores más estudiados de los que inciden en el inicio de la pubertad es el nutricional. “Se ha visto que las chicas con sobrepeso se desarrollan en forma más temprana; al respecto existe una teoría que afirma que cierto porcentaje de grasa corporal funcionaría como disparador del desarrollo puberal.”
En los Estados Unidos, país donde la obesidad y el sobrepeso son moneda corriente, un multitudinario estudio –hecho sobre 17.000 niñas– reveló que la edad del inicio de la pubertad se ha adelantado. “Todavía no se sabe a ciencia cierta cuál es la causa de este fenómeno, y se lo vincula por ejemplo con factores ambientales (fitoestrógenos, xenoestrógenos) cada día más difundidos en las sociedades industrializadas”, apunta la doctora Escobar de Lázzari.

Adelanto
En las mujeres, se habla de pubertad precoz cuando el desarrollo comienza antes de cumplidos los ocho años. “En la mayoría de estos casos (entre el 70 y el 80%), los estudios realizados para determinar cuál es la causa no revelan ningún proceso anormal –explica la doctora Escobar de Lázzari–. A estos casos se los llama pubertad precoz idiopática, lo que significa que no conocemos su causa, y se considera que corresponden a un extremo de la curva normal de desarrollo.” En el resto de los casos de pubertad precoz, el adelanto del desarrollo puede responder a numerosas causas pasibles de diagnóstico, entre ellas un tumor del sistema nervioso central o quistes y tumores de ovario. La posibilidad de que sean estas últimas es lo que plantea la importancia de una consulta igualmente precoz. En los varones, la pubertad precoz es mucho menos frecuente que en las mujeres. “En un varón que inicia su desarrollo antes de los nueve años generalmente se piensa que sí puede haber una enfermedad subyacente, como los tumores del sistema nervioso”, afirma el doctor Heinrich.

Pubertad en suspenso
Mientras que en los casos de pubertad precoz que responden a una causa identificada el tratamiento está orientado hacia su resolución, en las formas idiopáticas “existe un tratamiento que es muy efectivo: mantiene a la niña o al varón en un estado prepuberal hasta que alcance la edad normal de desarrollo –explica la doctora Escobar de Lázzari–. En ese momento se suspende la medicación y la pubertad sigue su desarrollo normalmente”. Según esta especialista, si bien el tratamiento que consiste en la administración de sustancias análogas de hormonas carece de efectos colaterales importantes y suele ser bien tolerado, debe ser indicado por un especialista a partir de un diagnóstico muy preciso.
“A la hora de indicar un tratamiento de este tipo, el médico debe evaluar si existen dificultades en la inserción del varón o de la nena con pubertad precoz, ya que la resolución de estos problemas es uno de los motivos fundamentales de la terapia”, comenta el doctor Heinrich. Según su colega, “no existe un esquema rígido en la indicación de estos tratamientos; la indicación se basa en la evaluación de cada chico en particular, en el seno de su familia y de su grupo de pares”.
Uno de los aspectos que en muchos casos inclina la balanza a favor del tratamiento para poner en suspenso el desarrollo puberal adelantado es la preocupación por el abuso sexual. “Que estas niñas experimenten un desarrollo puberal que no esté de acuerdo con su capacidad de manejar ciertas situaciones –y que, además, puedan dar lugar al abuso sexual– es un motivo más para indicar el tratamiento”, afirma la doctora Escobar de Lázzari.

Lo que no llega
“En los varones es mucho más frecuente que en las nenas el otro extremo: que el retardo en el desarrollo puberal, esto es, el desarrollo no se haya producido una vez cumplidos los 13 o 14 años”, señala el doctor Heinrich. La forma idiopática es la más común en estos varones. Según el endocrinólogo infantil, “muchas veces es difícil poder diferenciar un retardo puberal idiopático de aquellos casos en que es algún problema orgánico (como la insuficiencia de gonadotrofinas) el que está impidiendo el desarrollo o que está haciendo que se produzca en forma parcial”.
Otra de sus posibles causas es el llamado “síndrome de Kallmann”, un problema de origen genético en el cual no sólo no se inicia la maduración sexual, sino que estos chicos también carecen del olfato. “Ambos fenómenos responden a un trastorno (genético) en la migración de las células que liberan gonadotrofinas”, aclara. En las mujeres, el retardo puberal es mucho menos frecuente que entre sus compañeros. “Así también son mucho menos frecuentes los casos idiopáticos –agrega la doctora Escobar de Lázzari–. En general consideramos que una joven requiere un estudio por retardo puberal cuando a los trece años y medio aún no ha presentado ningún signo de su inicio.”
El exceso de actividad física que clásicamente caracteriza a las chicas que estudian danza o gimnasia en forma intensiva, pero que también se presenta en aquellas que se esfuerzan por permanecer extremadamente delgadas, es un factor que suele condicionar negativamente el inicio de la pubertad. Lo mismo puede decirse de la anorexia nerviosa que impide que las chicas cuenten con cierto porcentaje de grasa corporal que es necesario para la maduración sexual. “En muchos de estos casos, los chicos o las chicas se pierden el estirón puberal y se quedan bajitos”, afirma el doctor Heinrich.
Si bien existen tratamientos para inducir el inicio de la pubertad, el tiempo que se ha perdido se traduce en una pérdida irrecuperable en el aumento de la talla que ocurre en esta etapa. Estas chicas que por su bajo peso retardan la maduración sexual –continúa la doctora Escobar de Lázzari– “muchas veces no adquieren una buena cantidad de masa ósea, ya que carecen de cantidades suficientes de estrógenos que permitan fijar los depósitos de calcio en los huesos”.

Pubertad a la fuerza
El tratamiento del retardo de la maduración sexual consiste en la administración de un sustituto de aquello que está faltando; en las chicas estrógenos, en los chicos testosterona. “Hay que buscar un equilibrio entre la edad del paciente, sus preocupaciones y los beneficios que pueda obtener mediante la terapia –afirma el doctor Heinrich–. Además, deben ser empleados en forma transitoria, para permitir luego el enganche con el desarrollo normal.”

El teléfono de la División de Endocrinología
del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
es 4963-5931.

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