Hace unas semanas el Ministerio de Salud de la Nación amplió la convocatoria a otros profesionales de la salud para sumar perspectivas y disciplinas y así contemplar un paquete integral de medidas frente a la pandemia del coronavirus. Entre ellos, Alicia Stolkiner fue convocada por su larga trayectoria de trabajo e investigación en salud pública y salud mental y por su experiencia en trabajo con poblaciones en situaciones de tensión colectiva o catástrofes. A propósito de cierta percepción respecto de que la salud mental no estuvo entre las preocupaciones desde un comienzo, su intervención pública, aclara, tuvo lugar “antes de cumplido el primer mes de iniciado el aislamiento, más allá de cierta idea, errónea, de que el gobierno no tiene en cuenta la salud mental”. Stolkiner es licenciada en Psicología, especializada en Salud Pública con orientación en Salud Mental. Es doctora Honoris Causa de la Universidad Autónoma de Entre Ríos y profesora titular de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.
-¿Qué está notando en términos de salud mental en la sociedad en general?
-Antes que nada es necesario advertir que ya llevamos bastante tiempo de transformación de nuestras vidas y rutinas cotidianas. En un primer momento hubo una cierta sensación de euforia, de sobreadaptarse a la situación. Desde hace un tiempo a esta parte empezó una segunda etapa marcada por la aparición de gestos o situaciones de agotamiento o percepción de distintas emociones. También, de sentimientos de enojo. No utilizo categorías psicopatológicas para hablar de las problemáticas y de los sufrimientos subjetivos de esta pandemia. En principio, porque para hacer un diagnóstico psicopatológico se necesitan herramientas que no conviene usar en estudios poblacionales porque no están adecuadas a este contexto. Entonces prefiero hablar de posiciones, sufrimientos, sentimientos, malestares. Durante el primer periodo, cuando hice la primera intervención en el informe diario del Ministerio de Salud de la Nación, trabajé básicamente con algunas categorías que tomé de mi tarea en otras situaciones de emergencia, crisis, o de catástrofes sociales, contemplando también lo global de la situación y el problema inédito del contacto de los cuerpos. A diferencia de lo que pueden ser otras situaciones en las que ya había trabajado, acá se nos planteó un límite al contacto y a la circulación de los cuerpos.
"Quienes tratan de hacer sus vidas “normales” previas exponiéndose al riesgo niegan el esfuerzo y padecimiento de los trabajadores de la salud".
-¿Qué observa respecto del sufrimiento psíquico asociado al contexto?
-Empecé a trabajar pivoteando con algunas categorías relacionadas con el sufrimiento psíquico. Una de estas categorías es la de duelo, en el sentido de enfrentar una pérdida irreparable. El duelo se relaciona tanto con la pérdida de proyectos personales puntuales como con la forma de vernos a nosotros mismos en el futuro; en un futuro totalmente incierto. De ahí deviene un segundo elemento, que es la cuestión de la incertidumbre, la caída de la certeza. Mejor dicho, la caída de la ilusión de certeza. Porque nosotros planeamos el futuro sin tener del todo presente que ese futuro siempre tiene un nivel de incerteza importante. Estos sentimientos de duelo, de pérdida, de incertidumbre, producen cuadros de mucha tristeza.
-¿Qué manifestaciones de malestar psíquico aumentaron con el avance del aislamiento?
-Se observan manifestaciones diversas, como las dificultades en el sueño, el mal dormir, las alteraciones del tiempo, las modificaciones de las relaciones interpersonales, situaciones derivadas de la readaptación de los vínculos en los grupos familiares, la convivencia, el uso de los espacios del hogar. Todo esto, en una primera etapa, produjo un esfuerzo adaptativo notable. Ahí comencé a trabajar con la categoría adaptación, tomando metafóricamente la idea piagetiana de adaptación como un doble movimiento, como una banda de Moebius, que implica simultáneamente acomodarse a la situación y a la vez asimilar y transformarla para adecuarla a lo que uno necesita. Este doble movimiento de acomodación y asimilación es diferente según las edades, las personas, los distintos momentos de la vida. Pero lo que es cierto es que en una primera etapa se vio un importante esfuerzo adaptativo y esto se manifestaba básicamente en que todo el mundo se sentía cansado.
-Además, de alguna manera, las rutinas diarias mantienen ciertas angustias contenidas.
-Absolutamente. También incorporé como elemento de análisis la ruptura abismal de las prácticas de la vida cotidiana. La vida diaria y las rutinas cotidianas tienen componentes placenteros y displacenteros que nos permiten evitar algunos niveles de angustia. Por ejemplo, la angustia ante la posibilidad de la muerte. Para algunos el aislamiento significó la suspensión de actividades; hubo quienes quedaron atrapados en una lucha inmediata por la subsistencia o con agravamiento de situaciones ya precarias; y otros que se vieron sobreexigidos por tareas combinadas de hogar y trabajo. Y en muchos casos apareció un incremento de la angustia y la tristeza, muy vinculada con una mayor “intimidad” consigo mismos en momentos de atravesar, como dije, un duelo.
-¿Cuál es el impacto psicológico de la cuarentena y la pandemia en los distintos segmentos de la población?
-No se puede analizar el impacto psicológico de la cuarentena sin analizar el de la pandemia. Los niños y adolescentes son dos grupos particularmente afectados, aunque quizás no sean los que peor la están pasando desde un punto de vista psicológico. Algunos niños demostraron conductas regresivas. Hubo quienes quedaron fuera de la brecha digital por generación o condición social y eso agudizó el aislamiento. Por otra parte, la cuestión de la incertidumbre toca a una población que ya venía con un nivel de incertidumbre y de estrés económico muy importante. Con la pandemia muchos de estos problemas económicos y de empleo se profundizaron. En el personal médico y de la salud se observa un profundo estrés laboral. Creo que quienes tratan de hacer sus vidas “normales” previas exponiéndose al riesgo niegan el esfuerzo y padecimiento de los trabajadores de la salud. Todos atravesamos momentos de tristeza o de enojo, una cierta cólera contenida que, por otro lado, se convoca permanentemente desde algunos medios.
"Creo que buena parte de la comunicación de los medios ha sido deteriorante de la salud mental".
-A mediados de agosto Alberto Fernández la sumó a la mesa de expertos. ¿Qué recomendaciones realizó?
-Creo que lo más novedoso que se introdujo en una de las últimas reuniones con el Presidente fue abordar la problemática del personal de la salud, en términos de salud mental, vinculada al cansancio y a la necesidad de que reciban un cuidado mayor. También abordamos la cuestión del acompañamiento para los pacientes terminales con covid-19, uno de los puntos más álgidos y más difíciles de resolver. Era imposible solucionar esto último antes, porque para eso se necesita un nivel de equipamiento que no teníamos y que ahora sí tenemos. También se planteó el problema de las modificaciones en las conductas colectivas por mecanismos de negación o naturalización del riesgo que debían contemplarse. Frente a ello, el amplio sector que se cuida necesitaría más información sobre indicaciones concretas que no se reduzcan a quedarse en casa, usar barbijo, mantener la distancia o sanitizar lo que se toca.
-Si la angustia y el agotamiento son lógicos en estos momentos, ¿no cree que hubiese sido necesaria una mayor comunicación y presencia de especialistas en salud mental más temprano?
-El Gobierno convocó enseguida a especialistas en salud mental. Mi primera intervención pública fue antes de cumplido el primer mes de iniciado el aislamiento. Se construyó cierta idea de que no se tuvo en cuenta la salud mental. Es erróneo, porque de hecho la Dirección Nacional de Salud Mental convocó a una mesa específica de expertos. Puede ser que haya primado ante la emergencia en la acción un enfoque fuertemente biomédico, pero en mi caso la dirección me llamó prácticamente al mismo tiempo. En esto, creo que buena parte de la comunicación de los medios ha sido deteriorante de la salud mental.
"No podemos cometer al personal de salud a lo que está viviendo. No hay otra opción que pensar en términos de cuidados colectivos".
-¿Qué le preocupa hoy, en términos de salud mental?
-En los últimos tiempos me empezaron a preocupar ciertos mecanismos de renegación y negación de aquellos que creen que el coronavirus no existe, que no es grave o que no les va a afectar. También me preocupa mucho la naturalización del riesgo. Las personas que niegan el riesgo o comienzan a naturalizarlo incurren en conductas que las ponen en riesgo a ellas y a terceros. Esta naturalización del riesgo es una incorporación de ese riesgo en la vida cotidiana. No podemos estar sometiendo al personal de salud a lo que está viviendo. No hay otra opción que pensar en términos de cuidados colectivos. También me preocupan otras problemáticas que se han agudizado, como aquellas vinculadas con la violencia de género y la violencia y el abuso infantil, a las que si bien se trató de dar respuesta, no necesariamente ha sido suficiente. Y me preocupa mucho, también, el fenómeno de acciones y fenómenos sociales irracionales.
-¿Por ejemplo?
-Pienso en las marchas “por la libertad” y contra “la tiranía de Ángela Merkel” en Alemania convocadas por neonazis, por ejemplo, o las manifestaciones contra el barbijo en España. Si bien son capturadas con objetivos políticos, mueven subjetividades profundamente afectadas por la catástrofe global. Creo que acá tenemos varios países en uno. Hay una mayoría casi invisibilizada por los medios que tiene conductas de cuidado en mayor o menor medida según sus posibilidades; hay un sector que afloja y las descarta porque piensa que no le va a pasar enfermarse, y hay unos pocos salidos de sí que queman barbijos en el Obelisco. El problema es que luego lo que se repica y se machaca es ese acto insignificante en cuanto a cantidad de personas. Mientras tanto, hay fuerzas subterráneas necropolíticas defendiendo sus intereses.
-¿Cuáles son las medidas orientadas a paliar los efectos de esta coyuntura en la salud mental?
-Todo lo que se vincula con redes sociales de contención son medidas que tienen en cuenta la salud mental: el Ingreso Familiar de Emergencia, la construcción de los comedores, los equipos de psicólogos que trabajan en territorio, entre otras. La salud mental no depende exclusivamente de la acción de los agentes de salud mental. Hay un factor protector que tiene que ver con políticas de Estado, con políticas que formen red para la catástrofe que estamos atravesando. Eso no significa que no haya que brindar escuchas y cuidados específicos.
-¿Qué política pública habría que impulsar o reforzar más que nunca?
-Todo lo que sea aproximación al trabajo en territorio en red, y en la integración del sistema de salud mental en todo el sistema de salud. También es necesario empezar y continuar con todas las políticas de descentralización de las grandes instituciones manicomiales. Si hay algo que está planteado como indispensable en este momento, como política de salud mental, es recuperar la comisión interministerial de salud mental que es donde se acuerdan las políticas. Salud mental no es solamente brindar asistencia o dar medicación psiquiátrica. Salud mental implica una atención integral pensando en un marco que contempla desde la cuestión de vivienda específica, la cuestión de derechos, acceso a documentación, acceso a trabajo, entre muchas otras cuestiones. Hay que ir preparando, además, para acompañar los procesos de rearmado de la vida cotidiana en la medida en que se vaya reconstruyendo a partir de la pandemia.
-Mencionó la aparición de conductas regresivas en niños y niñas. ¿De qué manera sugiere que las familias aborden estas situaciones?
-No soy muy afecta a recomendaciones generales para situaciones singulares. Creo que, afortunadamente, los padres y las madres suelen ser suficientemente eficaces. Obviamente excluyo de esto a las familias donde hay situaciones de maltrato emocional o físico, y aquellas en donde falta un soporte básico de condiciones de vida como para poder amparar adecuadamente a sus hijos del desamparo que ellos mismos padecen. De todos modos aconsejaría algunas cosas: no sobreexigirse en el cuidado, tratar de habilitar para niños en edad escolar y adolescentes la posibilidad de tener sus momentos de intimidad, y si es necesario de aislamiento. Preservarlos en lo posible de la información abusiva y/o distorsionada. Y fundamentalmente ampliar las posibilidades de diálogo y de escucha con respecto a sus malestares. Si lo consideran necesario hay vías de consulta a las que se puede acceder especialmente para los sectores medios urbanos. También les aconsejaría que no se desesperen si los niños manifiestan algunas tristezas, nostalgias o dolores. Podemos acompañarlos y consolarlos, pero deben sentir que los adultos soportan que ellos manifiesten estos malestares. Lo mismo si preguntan por temas dolorosos como la enfermedad y la muerte.
-A partir de las lecciones que deja el abordaje de los efectos psicológicos de la pandemia y el aislamiento en el campo de la salud mental, ¿imagina cambios en las prácticas de esta disciplina?
-Definitivamente creo que debe haber cambios en las prácticas de salud mental. Algunos serán la continuidad de cambios planteados y promovidos por la Ley Nacional de Salud Mental como herramienta: actuar usando la categoría de sufrimiento psíquico, que es más amplia que la reducción a nosografías psicopatológicas. Aunque estas últimas no dejan de ser herramientas para la clínica, espero aprendamos que no se puede reducir todo padecimiento psíquico a ellas, sino que es necesario contemplar las múltiples dimensiones que confluyen. También creo que sería esperable una mayor integración de las prácticas en salud mental en las acciones generales de salud, una revisión del reduccionismo biológico y del hospitalocentrismo de nuestros modelos de asistencia. Pero básicamente sería deseable que se repiensen globalmente los procesos de atención en salud a partir de una experiencia mundial que puso en escena las falencias de los procesos de subordinación de la salud a las lógicas de mercado. La vigencia de derechos -entre ellos, el derecho a la salud- es un componente esencial de la salud mental. Puedo imaginar todo eso, el tema es que cuando uno imagina un futuro esperable, tiene que trabajar y bregar para que, además, sea posible. Y eso depende de acciones y voluntades concretas.
