PSICOLOGIA › LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO INFANTIL Y EL TRASTORNO DEL DSM

La infancia en juego

Desde la experiencia de la Fundación para el Estudio de los Problemas de la Infancia, la autora enfatiza la importancia de una clínica que, con un concurso interdisciplinario, posibilite el juego del niño en función de su constitución como sujeto y facilite el óptimo desarrollo alcanzable de conjunto, en particular de aquello que tenga comprometido, sin aplastar su incipiente deseo.

 Por Elsa Coriat *

La doctora Lydia Coriat no fue una de las primeras psicoanalistas argentinas –neuropediatra y genetista nunca se dedicó al psicoanálisis– pero, todavía en la década del 40, se contó posiblemente entre las primeras analizantes. Su temprana relación con el psicoanálisis provino de su tío materno, el doctor Gregorio Bermann, quien, según los libros de historia, fue “el primero en aplicar las técnicas de Freud en la Argentina”.

Lydia Coriat se formó y trabajó como pediatra en la sala XVII del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, dirigida por Florencio Escardó. De allí surgió una concepción de la clínica de niños que, de la mano de un excelente conocimiento médico de las dolencias que pueden afectar la infancia, supo de la importancia de los factores subjetivos en la salud y enfermedad de los niños.

Hace medio siglo, Lejeune acababa de descubrir en París la trisomía del cromosoma 21 en el síndrome de Down. La medicina había avanzado enormemente en la cura de las enfermedades infecciosas, en el control de la epilepsia, en las técnicas quirúrgicas…, sin embargo, todavía estaba en cero en relación a la cura de las enfermedades que no tienen cura: síndrome de Down y otros síndromes genéticos, retardo mental debido a causas genéticas o congénitas, problemas neurológicos y/o metabólicos... Es una larga lista de diferentes diagnósticos, de todos los tamaños y colores que, desde entonces –década del 60– englobamos bajo el título de “problemas del desarrollo infantil”, reconociendo desde el vamos la enorme diferencia que existe entre unos y otros, y agregando que cada niño que sufre de un problema lo lleva de una manera completamente diferente a la de cualquier otro niño que conlleve exactamente el mismo diagnóstico.

Equipo interdisciplinario

Cuando Lydia Coriat se propone empezar a trabajar en la clínica de esas afecciones lo primero que ubica es que, para implementar algún tratamiento posible, lo estrictamente médico no es suficiente; era necesario recurrir al saber de otras disciplinas especializadas en el desarrollo infantil: la fonoaudiología, la psicopedagogía, la naciente psicomotricidad, la psicología evolutiva…

Todavía en el Hospital de Niños, arma el primer equipo interdisciplinario. El primer profesional en ser convocado como colaborador fue un joven psicoanalista de la APA, José Waksman. (En la década del 60 la APA no había sufrido todavía ninguna división, era la única institución psicoanalítica).

Se comienza trabajando con niños pequeños (6 años, 5, 4…) pero rápidamente se registra que, pese a lo escaso de la edad, ya era demasiado tarde. Como muchos niños con síndrome de Down llegaban a mis manos deteriorados psíquicamente, sus familias perdida toda la fe y la esperanza, y resultaba inoperante el tratamiento, elaboré una técnica propia para iniciar el trabajo desde lactantes, dice Coriat. Así surge la Estimulación Temprana, aprovechando también –no hubiera sido posible de otra manera– el amplísimo conocimiento que, pocos años atrás había plasmado en su tesis de doctorado, Sistematización del examen neurológico del lactante, y que más tarde desarrolló plenamente en su libro Maduración psicomotriz en el primer año del niño.

Centro de Neurología Infantil

El trabajo en el Hospital de Niños se interrumpe abruptamente a causa de la dictadura militar: en marzo de 1978, Coriat renuncia a su cargo en solidaridad con un numeroso conjunto de profesionales que fueron despedidos en ese entonces por el “proceso”, desarmando prestaciones hospitalarias de primerísima línea.

Pocos años antes, en 1971, con los mismos profesionales que integraban el equipo hospitalario, a nivel privado había fundado el Centro de Neurología Infantil, para Diagnóstico y Tratamiento de los Problemas del Desarrollo Infantil. La experiencia clínica recogida fue atesorada en ese ámbito, continuando su permanente camino de actualización y extensión.

Fue un lugar pionero tanto en la difusión de Piaget como de Lacan en la clínica de niños. Sólo un año después de la fundación de la EFBA (1974) se dictó el primer curso sobre desarrollo que incluía la conceptualización del estadio del espejo.

En 1980 fallece Lydia Coriat y los integrantes del equipo deciden darle al Centro de Neurología Infantil el nombre de su fundadora. Por expresa indicación de Lydia Coriat, y por mérito propio para el conjunto del equipo, el psicoanalista Alfredo Jerusalinsky (miembro fundador de FEPI, del Centro Lydia Coriat de Porto Alegre y de la Asociación Psicoanalítica de Porto Alegre), pasa a hacerse cargo de la dirección clínica e institucional.

Una posición clínica

Hasta aquí, en apretado resumen, lo que vendría a ser la prehistoria del equipo interdisciplinario actual. Se hace necesario conocer sus orígenes para comprender las circunstancias actuales, donde, con nuevas denominaciones, se mantiene la pugna entre dos antiguos contendientes: el psicoanálisis y el conductismo.

El campo en disputa es la clínica de niños, pero lo que se pone en juego va desde éticas antagónicas hasta muy distintas concepciones de lo humano, de qué manera se produce el desarrollo en la infancia y hasta de qué se trata un niño.

No es nada habitual que el neurocognitivismo, asociado al DSM, se considere a sí mismo conductista, sin embargo, basta con leer en qué se basan para hacer sus diagnósticos y en qué consisten sus métodos terapéuticos, para caer en la cuenta de que todo se basa en la conducta y en la corrección de la conducta.

A finales de la década del 80, en función de nuestra propia experiencia clínica y viendo los efectos negativos de algunos tratamientos de estimulación temprana de orientación conductista (que ya comenzaba a haberlos), afinamos teorización y transmisión recurriendo a algunos conceptos del psicoanálisis que pasamos a considerar ejes centrales para todas las disciplinas que trabajaran en la clínica de niños: constitución del sujeto, transferencia, juego, dirección de la cura, incluimos también como eje central al concepto de interdisciplina.

Con esto, a lo que se apuntaba –y se apunta– era a que lo más importante en el tratamiento de cualquier niño, sea cual fuere su patología, es la emergencia y el sostenimiento de su deseo en tanto promotor de sus acciones. No nos interesaban prolijitos muñecos a cuerda, ejecutando con cierta habilidad conductas condicionadas, sino niñitos que pasaran por la imprescindible angustia de los 8 meses, por el negativismo necesario de los niños pequeños, por las desilusiones y el drama que se juega en el pasaje por el complejo de Edipo, por las travesuras, los berrinches, las rebeldías, los logros y los juegos que son absolutamente típicos de la infancia.

Desde el momento de su fundación hasta hoy, el Centro está conformado por distintos equipos organizados por disciplina: estimulación temprana, psicopedagogía clínica, lenguaje, psicomotricidad, psicología y psicoanálisis, equipo médico. En un principio, estimulación temprana se ocupaba de los niños de hasta 6 años de edad; con el tiempo (década del 80) vimos que era necesario diferenciar los bebés de los niños pequeños y armamos el equipo de psicopedagogía inicial para estos últimos. En esa época, al mismo tiempo que empezaban a ofrecerse tratamientos de estimulación temprana para bebés también por fuera de nuestra institución, casi nadie se ocupaba de los tratamientos que necesitaban los niños pequeños. Si en su momento el equipo fue pionero en Estimulación Temprana, dos décadas más tarde lo fue también en cuanto a clínica de niños pequeños.

En tanto institución, en 1990 conseguimos el reconocimiento como Fundación para el Estudio de los Problemas de la Infancia (FEPI).

Los DSM y la clínica de niños

Paralelamente, en la década del 90 irrumpen los DSM en la Argentina. Destrozan la delicada trama de transmisión de una neuropediatría que se venía gestando desde Aquiles Gareiso, pasando por Florencio Escardó en adelante, y que estaba a la altura de las más avanzadas del mundo.

En la década del 40 Gareiso y Escardó publicaron un Manual de Neurología Infantil que, entre los recursos terapéuticos que enumeran incluyen … ¡el juego!. Y no se referían al juego dirigido, con fines didácticos, sino al juego libre, entre pares, es decir, a la mancha, la “piedra-libre”, la rayuela, el “vigilante-ladrón”… Dicen así: el juego es la actividad infantil por excelencia y así la ludocuración (la cura por el juego) sería el tratamiento del niño por lo que tiene de más específico.

La clínica ha demostrado que el significante (es decir, la cultura, la lengua, el deseo de los padres, el ejercicio de la función materna) opera sobre los cuerpitos vivos de los infans transformando de una manera o de otra lo real de su organismo, diseñando las conexiones de su sistema nervioso, escribiendo las líneas principales de su destino. Esto no quita que la materia viva oponga distinto tipo de resistencias a la escritura, según sus fallas de origen, fallas a veces enormes, a veces muy pequeñas. Fallas que inciden sobre el imaginario de los padres y, en consecuencia, sobre la realización de la crianza que a ese niño le estaba destinada.

Hace falta poder ubicar esas fallas en un diagnóstico, pero es imprescindible poder ubicar la importancia –mejor dicho, la poca importancia– que la falla diagnosticada puede llegar a tener en el destino de ese niño… a condición de que se la ubique donde corresponde, es decir, que el niño continúe siendo un niño, a lo sumo portador de una falla, y no él mismo una falla a ser corregida.

Pero para eso hace falta no sólo que el neuropediatra sepa de diagnósticos, también debe saber de niños, de padres, de las claves del desarrollo; en resumen, hace falta determinada posición clínica por parte del neuropediatra, así como de cualquier profesional que trabaje con niños.

En épocas donde la aparatología diagnóstica no había avanzado tanto como ahora, el neuropediatra se esforzaba por llegar a un diagnóstico diferencial, en particular delimitar, en cada caso, qué de lo orgánico, qué de lo psíquico. El más craso error de los DSMs en relación a los problemas importantes de la infancia es otorgar un único diagnóstico –autismo/TGD/ TEA– apelmazando lo biológico-orgánico con lo atinente a lo subjetivo. Para cada caso hacen falta, como mínimo, dos diagnósticos: uno médico y otro de estructura psíquica.

A medida que los DSM y el neurocognitivismo han ido ganando terreno en el espacio público –último cuarto de siglo– han venido aumentando los graves problemas en la estructuración psíquica de los niños pequeños (aquello que el propio DSM denomina autismo/TGD/TEA). Aunque tanto se llenan la boca con “lo científico” no hay nada menos científico que atribuir este aumento a causas genéticas, ya que la frecuencia con que aparecen los problemas genéticos es estable.

Lo que ha cambiado en buena medida es el lugar en que el Otro aloja –mejor dicho, no aloja– a los bebés y a los niños pequeños. Y a este cambio han contribuido los DSM, ya que a costa de ir recolectando signos sueltos a ser sumados para detectar patologías, se ha olvidado de lo que es un niño y de la variabilidad con que los mismos se presentan.

Una vez que a un pequeñito le es implantado un supuesto diagnóstico las sospechas de los padres quedan ratificadas y comienzan a tratarlo diferente: nada garantiza más que eso que de allí salga un niño “diferente”, pero donde “diferencia” ya no significa singularidad sino identidad con un cuadro patológico.

Si se suma a esto que la propuesta terapéutica sea que 3, 4 o 6 “terapeutas” de distintas disciplinas, solos o de a pares, invadan la casa del niño durante varias horas todos los días, turnándose para enseñarle movimientos, palabras, hábitos o conductas, se entenderá cómo ese niñito no tendrá la más mínima posibilidad de jugar para ir armando su propio yo y mucho menos la estructura que le permita convertirse en un sujeto deseante.

Es necesario un equipo interdisciplinario para que el niño tenga un único tratamiento, dos a lo sumo si llegara a ser necesario, pero que el profesional que se haga cargo, además de una buena formación en su propia disciplina, tenga a mano a los demás para la necesaria interconsulta. El terapeuta tiene que saber que, como decía Winnicott, un niño no es sin sus padres, y que el trabajo con los padres –no en las sesiones del niño, sino en entrevistas sistemáticas– aunque con una frecuencia mucho menor, es imprescindible para abrirle camino al niño.

Es necesario un terapeuta que sepa, metafóricamente, coser y bordar, pero, sobre todo, que sepa jugar (en vivo y en directo); tiene que ser capaz de convertirse en el objeto que el niño necesita para crear su propio juego, tiene que interesarse en saber qué comió el osito, qué vestido se pondrá la muñeca para ir a la plaza o con qué espada puede derrotarse al capitán Garfio. El que no sabe jugar no sabe abrir la puerta para ir a… lo que vendrá.

Jornada

Este año cumplimos 45 de un trabajo de equipo continuado. Los integrantes de ese equipo no son los mismos, las generaciones se han ido renovando, pero lo que se mantiene y continúa es la transmisión de la experiencia y de la posición clínica, así como la curiosidad y el interés por lo nuevo.

Celebraremos los 45 años con una jornada a la que le pusimos como título La infancia en juego. En la convocatoria decimos: Los invitamos a ver desde dentro el proceso por el cual la preponderancia de un diagnóstico deja paso a la emergencia de un niño.

Buscaremos transmitir nuestra clínica –su modalidad de abordaje, su principio y sus propósitos, sus logros y sus imposibilidades–; una clínica que, con el concurso de distintas disciplinas, apunta a posibilitar el juego del niño en función de su constitución como sujeto y a posibilitarle el óptimo desarrollo alcanzable de conjunto, en particular de aquello que tenga comprometido: lo psicomotor, el lenguaje, el aprendizaje, la socialización…, sin aplastar el surgimiento de su incipiente deseo sino, por el contrario, convocándolo.

* Psicoanalista, miembro de la Escuela Freudiana de Buenos Aires - EFBA (AME), miembro fundadora de FEPI.

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