DIALOGOS › FRANCO ROTELLI, UN PRECURSOR DE LAS BANDERAS DE LA DESMANICOMIALIZACION

“El paciente debe ser por lo menos tan importante como el profesional”

Es un experto italiano y desde 2010 preside la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo, que asesora a los países que inician la reforma de la atención psiquiátrica. En su paso por Buenos Aires, explicó cuáles deben ser los ejes de esos cambios. Elogió la ley argentina y señaló qué se necesita para implementarla con éxito.

 Por Pedro Lipcovich

–¿Qué cambios en salud mental destaca en el mundo, en los últimos años?

–Los cambios han sido lentos en relación con nuestra esperanza. Sin embargo, en los últimos años, distintos países han mostrado que quieren reformas importantes en el campo psiquiátrico: es el caso de Turquía, de algunas naciones del Este europeo y de Australia, China, Irán. En Brasil se viene impulsando fuertemente la creación de servicios psiquiátricos en la comunidad: allí las camas en hospitales psiquiátricos se reducen continuamente y se desarrollan servicios de salud mental en el interior de los sistemas de salud en general. Hay países donde la reforma está más avanzada, como Gran Bretaña, donde ya fueron cerrados la mayoría de los hospitales psiquiátricos. En Estados Unidos, en la década de 1960 había medio millón de personas bajo internación psiquiátrica y hoy quedan muy pocos. En otros países no es fácil imaginar que quieran un cambio. Claro que el neoliberalismo, al afectar el desarrollo de los sistemas públicos de salud, conllevó dificultades para tratar en forma decente los problemas de salud mental de la población. Como señala la OMS, en muchos lugares no hay atención en salud mental y en muchos todavía se encuentran formas arcaicas de tratamiento.

–¿Cómo ve la situación en la Argentina?

–En la Argentina, la actual Ley de Salud Mental (26.657, promulgada el 2 de diciembre de 2010) es incluso mejor que la ley italiana: define de manera muy precisa los derechos de los pacientes, tanto civiles como sociales, incluidos los de tener casa, trabajo, ayuda social, protección; esto importa porque es evidente que los problemas sociales van junto con los trastornos mentales y la atención en salud mental debe acompañar un proceso de inclusión social. Ahora, si quieren aplicar realmente la ley, necesitan un plan nacional y un plan en cada provincia. Hoy ya sabemos que la forma correcta de atender a la gente es en el territorio donde reside, mediante centros de salud comunitarios, departamentos protegidos, cooperativas sociales y algunas camas, pocas, dentro de hospitales generales. Entonces, hay que armar una arquitectura: cómo deben ser los centros de salud comunitaria, cuántos hacen falta; cuántos profesionales, psiquiatras, psicólogos, enfermeras, son necesarios; qué se puede hacer para crear cooperativas sociales que integren en el trabajo a personas con problemas de salud mental. El trabajo es muy importante para mantenerse en relación con los otros y para luchar contra la exclusión; sin trabajo, es muy difícil que pueda haber bienestar social.

“Todos estos instrumentos son necesarios y hay buenas experiencias para decir que son útiles y eficaces –continúa Rotelli–. Conviene pensar que el sufrimiento mental es una condición humana común y extensa; en el marco de este sufrimiento, hay personas que tienen problemas importantes, lo cual no les impide vivir en la comunidad. Lo mejor es un sistema general de salud pública centrado en el territorio; dentro de este sistema, que la salud mental cuente con sus servicios, integrados con los demás servicios de salud. Y hace falta sectorizar a la población: en una ciudad como Buenos Aires, hace falta un sistema de salud mental para cada barrio: en cada barrio debe haber un servicio integral que se ocupe de la asistencia domiciliaria, de atender a la gente cuando necesita tratamiento y de seguirla para que el tratamiento no sea necesario. Los profesionales deben llegar a comprender que la ley puede dar a su actividad una nueva perspectiva, un nuevo campo, una nueva legitimación. Claro que no es fácil el pasaje a servicios abiertos, democráticos, no totalitarios, de inclusión y no de exclusión, donde los profesionales trabajan en relación de reciprocidad con los pacientes.”

–Empezó diciendo que los cambios fueron más lentos de lo que se suponía: ¿qué factores señalaría entre los que se oponen?

–Ha habido equivocaciones. Nosotros hemos hablado de cambiar la psiquiatría pero mucha gente entendió esto como destruir la psiquiatría; hemos dicho que se puede trabajar sin hospitales psiquiátricos, sin manicomios, y mucha gente supuso que los gastos del hospital psiquiátrico podrían ser entonces derivados a otras especialidades médicas; hemos dicho que la locura no puede ser entendida sólo en una perspectiva biológica y mucha gente dijo que, entonces, si no se trata de tratar daños cerebrales, no hacen falta médicos; dijimos que hace falta desinstitucionalizar la medicina y mucha gente creyó que, si no es una enfermedad como las otras, no hacen falta estructuras sanitarias ni servicios específicos. Pero las cosas son más complejas que antes, no más sencillas: se necesita una articulación más rica, un conjunto de servicios más amplio.

–En la Argentina se ha señalado la resistencia de profesionales y también empleados de los hospitales psiquiátricos: ¿cómo evalúa el papel de estos sectores en la posibilidad del cambio?

–Cuando un profesional trabaja durante años en el interior de una institución, se le hace difícil imaginar cambios tan importantes como los que estamos tratando. Pero hay políticas públicas para reducir estas resistencias. Desde ya, hay que mostrar a esta gente que no existe riesgo de que pierdan su trabajo. Las enfermeras, los psiquiatras, los psicólogos se necesitan en el territorio, todavía más que dentro del hospital psiquiátrico. Y el trabajo en la comunidad es mucho más interesante, más rico y más eficaz, más gratificante, que el trabajo en el manicomio. Se ha visto que, en lugares donde el proceso es liderado por alguien que trabaja bien, los que aceptan al líder también aceptan cambiar junto con su líder. Y la administración del Estado cuenta con instrumentos económicos para incentivar el proceso de transformación. El que acepte el cambio tendrá una recompensa, esto es correcto y normal. Los profesionales deben llegar a comprender que la ley puede dar un nuevo campo y una nueva legitimación, un nuevo campo a su actividad.

“Y hay que apoyar las experiencias buenas cuando las hay. A veces pasa que se hacen buenas leyes pero no se apoya a los que hacen buenas cosas: las buenas prácticas necesitan legitimación; cuando esta legitimación se verifica, los profesionales empiezan a hacer lugar a la nueva perspectiva, que así no es ya ideológica sino concreta y se ha constituido en una política. Si esta política se lleva adelante, si el sistema público realmente crea nuevos servicios y da recursos para trabajar de otra manera, muchos pueden cambiar su actitud. Pero, cuando piensan que se habla de cambio pero no se lo apoya en lo concreto, entonces sienten que se arriesgan a perder lo que tienen a cambio de nada. Por eso es necesario que los políticos aporten un mensaje muy claro de apoyo a la implementación de la ley”, agrega Rotelli.

–Usted mencionó la importancia de contar con camas para internaciones breves en salud mental en hospitales generales...

–Sólo algunas.

–Algunas camas. Se ha señalado que en la Argentina suele ser difícil que los hospitales generales acepten esto. ¿Cómo se encara este problema, en su experiencia?

–Lo importante es crear un sistema: contar con algunas camas en el hospital general tiene sentido si en el territorio existen herramientas para que este recurso sea realmente excepcional. En ciertos momentos de crisis y por algunos días, puede ser que una persona necesite un lugar muy protegido como es un hospital. La cuestión es si en la comunidad hay servicios que, lo antes posible, la tomen a su cargo. Si no, esas camas en el hospital general llegan a ser pequeños manicomios, y al hospital efectivamente se le crean problemas. Por eso siempre digo que hace falta un plan. Supongamos, Franco Rotelli tiene problemas psíquicos: en su barrio hay un servicio que cotidianamente trabaja con él; y, si Franco Rotelli tiene que ir a un hospital general porque sufre una crisis aguda, profesionales de ese servicio van al hospital general a atenderlo, para que el tiempo que pase en el hospital sea el menor posible. De otro modo, el hospital general va a decir que no, que esa persona crea problemas; se crearán así situaciones de rechazo y es criminal crear situaciones de rechazo. Hoy, en diversas áreas de la medicina se plantea la cuestión de las enfermedades que requieren tratamientos por un tiempo indefinido.

–Usted llegó a dirigir el sistema de salud de Trieste...

–Efectivamente, durante ocho años dirigí el sistema de salud de Trieste y pude trasladar a distintas enfermedades crónicas la experiencia que obtuve con la psiquiatría. En la diabetes, por ejemplo, la persona necesita prestar atención a lo que come, lo que bebe, lo que hace en su vida cotidiana. La mayoría de los que tienen complicaciones con la diabetes son personas que no dan suficiente atención a su propia salud. En Italia, hay ciudades donde todos los días se amputan piernas por diabetes y otras donde esto no pasa nunca, porque la atención es distinta. En estos años, en Trieste, hemos creado centros de atención en la comunidad; los especialistas trabajan con los médicos de atención primaria que a su vez trabajan con las familias, con los vecinos; los enfermeros van a las casas, los farmacéuticos entregan los medicamentos a la gente que vive en el barrio.

–Aplicó el modelo comunitario construido en la reforma psiquiátrica...

–Lo que aprendimos en psiquiatría vale para las enfermedades cardíacas, el cáncer, la enfermedad de Alzheimer. Es que la gente debe comprender que todas estas enfermedades son la vida; que la mayoría tiene problemas, directamente o en su familia. Entonces, hay que imaginar y crear sistemas de atención en la comunidad donde los pacientes y las familias puedan poner en juego sus propios recursos; que yo pueda contar con servicios médicos y sociales que lleguen hasta mi casa, no que me agarren y me pongan en un hospital, en un lugar que no es el lugar donde yo vivo y donde sólo contaré con recursos profesionales específicos; donde los recursos de mi familia, mis vecinos, mis amigos, no tendrán interés ni utilidad.

“Y, volviendo a la psiquiatría –destaca Rotelli–, es claro que no tiene otra alternativa. A una persona que tiene un problema de salud mental no se la puede ayudar sin trabajar con sus relaciones, con su vida cotidiana. No quiere decir que no se necesiten profesionales, pero los profesionales deben estar donde está la gente, no la gente donde están los profesionales. En este orden, no hay duda de que todo el mundo tiene problemas y, si alguien tiene problemas más importantes, esos problemas no se pueden delegar en los profesionales; los profesionales son importantes pero no pueden ser el único recurso. Los profesionales suelen entender: ‘O somos el único recurso, o no somos’. Los profesionales pueden ayudar, pueden ser imprescindibles para ayudar en un proceso, pero sólo en cuanto acompañen a la gente en su propia recuperación, en la perspectiva de que estas personas ganen poder, obtengan voz y respeto desde sí mismos y desde los otros.”

–En los últimos años, en salud mental ha habido experiencias de organización de los usuarios de servicios de salud mental. ¿Cómo las evalúa?

–Es uno de los hechos más importantes de estos años. La organización de los pacientes, y también de los familiares, produce un cambio extraordinario. Y esto se vincula con el importantísimo efecto que tiene la posibilidad de trabajar en cooperativa, la puesta en juego de la capacidad de organizar un trabajo en forma conjunta: no ya sólo la palabra, sino el trabajo. También hemos encontrado que la gente que tiene alucinaciones auditivas, que oye voces, gana mucho cuando comparte su problema con otras personas que también lo tienen. Ganan en fuerza y en capacidad de vivir con ese problema que les resultaba tan destructivo: “Si tú también tienes este problema, entonces tal vez se pueda vivir con el problema; los dos tenemos este problema, tratemos de arreglarlo; veamos cómo lo arreglas tú, como lo arregla él”. Es una experiencia nueva, que para mí ha sido impresionante: en estos últimos años hemos ido encontrando esta capacidad de la gente para hablar de sus propios problemas, y el cambio es muy interesante. Yo tengo cuarenta años de trabajo en este tema pero encuentro resultados nuevos y muy importantes en la capacidad de la gente para tomar su propio problema e intercambiar.

–¿Qué destaca de su actual trabajo en la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo?

–Estamos intercambiando experiencias entre distintos países. Por primera vez hemos viajado a China: en Beijing y otras ciudades nos dicen que están interesados en la experiencia que Basaglia inició en Italia. Ellos no tienen experiencia en esto y quieren ver qué se hizo, cómo se hace. En varios países está pasando esto. China no se ha destacado por tener gobiernos muy atentos a los derechos humanos, pero el hecho es que hoy allá se plantean la cuestión de los derechos en salud mental y quieren capacitarse. La Conferencia intenta hacer esto con los países que lo necesitan, y apoyar a países como Australia y Brasil, que están haciendo cosas importantes y a su vez pueden ayudar a otros. Se trata de propiciar intercambios entre países que trabajan en la perspectiva de una reforma integral, por un cambio de paradigma en salud mental.

–Usted utilizó el término “reciprocidad” para caracterizar la actitud que se espera de los profesionales en salud mental. ¿Podría precisar el concepto?

–La psiquiatría trata de sujetos, no de objetos; se ocupa de personas. Y, si no hay reciprocidad, ¿dónde está la persona? La persona existe, habla, tiene su propio pensamiento, su propia actitud. Es un individuo y necesita relacionarse con individuos. Entonces, la terapia requiere una relación de reciprocidad: preguntas y respuestas, una negociación continua entre las personas, entre el que cura o dice que cura y el que quiere ser curado. Y, ¿sabe quién entiende muy fácil esto? El que tiene dinero. La persona que tiene mucho dinero puede contar con un psiquiatra con el que se relaciona de este modo; no acepta un psiquiatra que le diga que debe hacer esto o lo otro. Y bien, todos tenemos necesidad de un sistema de salud democrático, donde el paciente sea por lo menos tan importante como los profesionales, y donde los profesionales tengan la felicidad de entablar relaciones con personas que no son dependientes de él, que están en el mismo nivel en una relación de construcción de libertad: de emancipación.

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Imagen: Leandro Teysseire
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