PSICOLOGíA › HISTORIA DE LA REFORMA DE LA SALUD MENTAL EN RíO NEGRO

Cómo desmanicomializar

Los autores, protagonistas del proceso de desmanicomialización en la provincia de Río Negro –que continúa en vigencia, con reconocimiento internacional–, cuentan cómo fue posible, explican qué recursos específicos se instrumentaron y revelan la última clave: “La mayor parte de las personas tienen capacidades para ayudarse a sí mismas y para ayudar a otros, si se las favorece, sostiene y acompaña con información, capacitación y seguimiento y si se generan contextos de libertad y solidaridad”.

 Por Hugo Cohen * y Graciela Natella **

Con el retorno al sistema democrático, en 1983, la provincia de Río Negro inició una profunda transformación, que planteó una nueva cultura en la atención de la salud mental, conocida en el contexto local como desmanicomialización. Incluyó el cierre del hospital psiquiátrico provincial y la sanción de la ley 2440, el 11 de septiembre de 1991. Hasta entonces, el sistema de salud mental comprendía un hospital psiquiátrico en la ciudad de Allen –a 500 kilómetros de la capital provincial–, cuatro servicios en hospitales generales de distintas localidades y un par de especialistas en dos hospitales provinciales. Las personas con trastornos mentales severos eran internadas en el hospital psiquiátrico o fuera de la provincia. El 65 por ciento de los pacientes internados en el hospital psiquiátrico era derivado desde los servicios de salud mental de los dos hospitales generales más cercanos.

El principal problema era que las personas con trastornos mentales severos no accedían a tratamiento y rehabilitación en su medio habitual. El 90 por ciento del recurso humano de salud mental se concentraba en el hospital psiquiátrico. A esto se sumaba la inexistencia de una política de salud mental, la inadecuada formación en salud pública de los profesionales de salud mental, así como los hábitos, prejuicios y valores de los profesionales y la sociedad, que resistían la inclusión social de estas personas, y el fuerte control social en comunidades pequeñas con complejos vínculos interpersonales. La cultura sanitaria de las localidades de la provincia consistía en esperar a “los especialistas” provenientes del centro hospitalario de mayor complejidad. Estos profesionales viajaban para asistir a largas filas de pacientes o, en el mejor de los casos, capacitaban al personal local en la detección de las problemáticas de salud mental para derivarlas al sitio que contara con un especialista. Este, luego de intervenir, devolvía al paciente a su lugar de proveniencia, a lo sumo con prescripción de psicofármacos, que a menudo eran interrumpidos prematuramente, porque la familia no podía costearlos o por efectos adversos sobre los que con frecuencia no eran advertidos. La oferta farmacológica aislada y sobre todo la falta de seguimiento anunciaban el abandono del tratamiento. Este derivar y delegar, que generaba deterioro, desánimo y desinserción social, se reiteraban para la misma persona cada vez que tenía una crisis.

En 1985, por decisión del ministro de Salud provincial, se creó el Programa Provincial de Salud Mental. Se organizaron equipos móviles de intervención en crisis, en los que participaban trabajadores de los escasos servicios de salud mental de los hospitales generales, quienes ya no viajaban sólo para atender sino con nuevas estrategias, como rescatar y potenciar los recursos de los trabajadores de salud y de la propia comunidad local: estos recursos eran capaces de responder a las situaciones de crisis, pero era necesario validarlos y fortalecerlos. El equipo siempre intervenía con participación de algún efector local, no en solitario como los especialistas viajeros. Así se promovía la socialización de conocimientos. Y se generó un intercambio permanente con los interlocutores locales –a los que se denominó “referentes”–, con acuerdos mutuos para responder a los problemas de salud mental.

La capacitación de los profesionales –de salud general y especialistas en salud mental– para que, al atender a las personas en crisis, propiciaran su permanencia en la comunidad, no había sido parte de la formación tradicional en salud mental. La acción fue impulsada por la idea de que la mayor parte de las personas poseen capacidades para ayudarse a sí mismas y para ayudar a otros, si se las favorece, sostiene y acompaña con información, capacitación y seguimiento, y si se generan contextos de libertad y solidaridad.

Fue fundamental la apertura de camas en todos los hospitales generales de la provincia, normatizada en 1986: efectivizó una alternativa concreta para la atención de la urgencia en salud mental y para la internación de toda crisis, que permitiera prescindir de la internación manicomial. Esto inauguró un proceso que generó múltiples resistencias, reflejo de una cultura de exclusión de la salud mental del espacio general de salud. Para dar respuesta a estas situaciones se construyeron espacios de reflexión, debate y acuerdos, donde participaran todas las personas y sectores involucrados, a fin de dar apoyo emocional e instrumental, en cada localidad, a la atención de una persona en estado de crisis. Se convocaba a representantes de los sectores profesionales y no profesionales del hospital general local y de los centros de atención primaria, a los vecinos, la policía, los líderes religiosos, los miembros de la comunidad educativa, de los municipios, de los medios de comunicación y demás referentes de esa comunidad, incluyendo a quienes se sintieran convocados por la situación. Se procuraba identificar las capacidades y posibilidades de intervención y ayuda a las personas en crisis, así como detectar y disminuir los miedos y ansiedades que despertaba la cercanía con “la locura”.

La asistencia a estos espacios era abierta. La convocatoria era un esfuerzo arduo y permanente, mediado por diversas intervenciones del equipo de salud mental: convocatoria escrita a autoridades locales, avisos por radio, llamadas telefónicas reiteradas, visitas en terreno, mensajes por medio de vecinos, identificación de interesados potenciales, así como de informantes clave. Existía el convencimiento de que el equipo debía lograr involucrar activamente a los diversos sectores y miembros de cada comunidad.

Era necesario hacerse cargo del usuario y de su familia desde el primer contacto hasta la reintegración comunitaria. Si el usuario no concurría al tratamiento, se iba al domicilio a contactarlo; si existía una situación compleja en la familia, que generaba problemas en la vida del usuario, se la incluía en el tratamiento hasta resolverla.

Agentes sanitarios

Se sumaron a la tarea agentes sanitarios no profesionales, que eran parte de los recursos humanos de Río Negro, provincia pionera por su tradición sanitarista, que priorizaba la atención primaria de la salud. Su función básica era realizar rondas domiciliarias: cada agente sanitario tenía asignado un número de viviendas que visitaba periódicamente para hacer un seguimiento de los problemas prioritarios de salud, como detección precoz de enfermedades e identificación de personas en riesgo. Estos agentes, que fueron capacitados, se convirtieron en recursos clave en las estrategias de seguimiento de usuarios con trastornos mentales severos en su vecindario. Los servicios de salud mental iniciaron encuentros periódicos con los agentes sanitarios, en los que se trabajaba en colaboración. Un ejemplo de ello fue el seguimiento domiciliario de las personas con trastorno mental severo y alcoholismo, para asegurar la toma de medicación y detectar descompensaciones.

Cuando un agente sanitario identificaba a un usuario en estado de descompensación en su domicilio, se lo iba a atender. Cuando una persona requería hospitalización, se la internaba en el hospital general; en caso de urgencia y si la persona en crisis no llegaba al hospital, el equipo se trasladaba hasta donde se encontraba; si, una vez resuelta la crisis, la persona tenía dificultades para regresar a su trabajo o estudio, alguien del equipo se presentaba en esos lugares para gestionar su reintegración. Si había problemas judiciales, se acompañaba a los usuarios a los juzgados, mediando ante los defensores, forenses, curadores y jueces. También se hacían trámites y gestiones de subsidios u otros apoyos sociales junto con los usuarios o sus familias; en ocasiones se colaboraba con la limpieza de su domicilio, con la manutención de los hijos y con cualquier otra actividad que lo ayudara a organizar su vida cotidiana. El eje de las acciones debía estar dado por las variadas necesidades del usuario y no por la oferta terapéutica del agente de salud mental.

En algunas localidades, con ese recurso humano no especializado se llegó a formar un verdadero equipo mixto. Por ejemplo, los agentes sanitarios, luego de haber sido capacitados, se iniciaron en la coordinación de grupos de ayuda mutua para apoyar la rehabilitación de personas que presentaban un uso nocivo del alcohol u otras sustancias, en barrios periféricos. Esto implicaba sumar tareas, pero es probable que su rápida apropiación del tema se relacionara con el hecho de que varios de los agentes sanitarios tenían familiares que abusaban del alcohol y otros padecían violencia intrafamiliar: había entonces una elección personal. Además, varios de ellos eran feligreses del culto católico local y profesaban un fuerte compromiso social. Los agentes sanitarios fueron el germen de los operadores de salud mental, actores clave de la desmanicomialización. La incorporación de recursos humanos no especializados fue clave para desarrollar y sostener la desmanicomialización.

Por mucho tiempo no se contó en la provincia con estructuras y dispositivos intermedios. Centros de día, casas de medio camino, centros de promoción laboral y otros se fueron incorporando en la medida en que avanzaba la reforma. Al inicio, y en realidad durante todo el proceso de desmanicomialización, gran parte de las necesidades que esos dispositivos podían resolver se gestionaron mediante acciones intersectoriales e interinstitucionales o en el seno de la comunidad. Después se de-sarrollaron algunos dispositivos y estructuras propias para vivienda, como casas de medio camino, casas para personas declaradas inimputables, hogares de tránsito, y también estructuras para el funcionamiento de emprendimientos laborales, pero este desarrollo nunca pudo resolver la totalidad de las necesidades, que debieron ser resueltas por la interacción de los equipos de salud mental con otros sectores gubernamentales y no gubernamentales, provinciales, municipales y privados.

Se cierra el manicomio

En el Alto Valle del Río Negro, en la localidad de Allen, a pocos kilómetros de las ciudades de General Roca y Cipolletti, estaba el hospital psiquiátrico. Contaba con puertas blindadas, rejas en las ventanas, salas para la aplicación de electroshocks, salas de contención con paredes acolchadas para los pacientes denominados “furiosos”. El 65 por ciento de las personas internadas había sido derivado de los hospitales generales más cercanos, que a su vez contaban con servicio de salud mental: no era la falta de especialistas lo que causaba la reclusión en el hospital psiquiátrico, sino que el especialista, al no tener formación en salud mental pública y comunitaria ni capacitación para intervenir en crisis, se limitaba a detectar y diagnosticar el problema para luego referir al usuario al hospital psiquiátrico. Por eso, la capacitación continua en intervención en crisis y en técnicas de reinserción social fue una estrategia primordial.

En este proceso de cambios graduales se advirtió que, si perduraba un lugar de internación asilar, tarde o temprano volvería a utilizarse; sus camas se ocuparían y se perpetuaría la estigmatización de las personas con sufrimiento mental. También se observó que la intención de limitarse a internaciones breves en la institución psiquiátrica no prosperaba en la mayoría de los usuarios, que no tenían resueltas las necesidades de orden social, económico y de apoyo en su cotidianidad. En estos casos de desvalimiento, la institución se convertía en un lugar donde vivir, más que en un centro asistencial donde recuperarse. La presencia del hospital psiquiátrico producía efectos, no sólo en los especialistas –que, dada la existencia de la institución monovalente, continuaban disponiendo de ella, en vez de incorporar nuevos conocimientos y estrategias–, también se hacía sentir en la sociedad en su conjunto. Era frecuente en la provincia escuchar frases como: “... Estás para Allen”. La comunidad rionegrina tenía perfecto registro de contar con un lugar para encerrar la locura: el Hospital Psiquiátrico de la ciudad de Allen.

Esta institución llegó a hospitalizar alrededor de cien personas, aunque el número de camas ocupadas con regularidad era de entre sesenta y setenta, una cifra no tan elevada en términos absolutos aunque sí en relación con la población de la provincia. En todo caso, lo que hizo inviable esta institución fue su función de soporte y producción de una cultura depositaria y de exclusión conocida como cultura manicomial.

Fue necesario instituir la internación en el hospital general, a través de una decisión político-técnica que avalara y normatizara esta práctica y así cortara definitivamente la boca de entrada al sistema manicomial. La externación gradual de las personas asiladas en el hospital psiquiátrico de Allen, a través de las estrategias de reinserción social implementadas –sensibilización y preparación de la familia y la comunidad, y el apoyo subsiguiente para lograr la reintegración de la persona, entre otras–, se articuló con las otras acciones implementadas para superar la vida en el encierro. El hospital psiquiátrico comenzó a perder protagonismo.

La decisión del cierre del hospital, concretada en octubre de 1988, se tomó gracias a la experiencia adquirida. Todos los esfuerzos realizados para mejorar las condiciones de vida de las personas internadas en el hospital psiquiátrico eran insuficientes para lograr su mejoría clínica, y tampoco bastaban para la ulterior reintegración social, obstaculizada por la propia dinámica de asilamiento. Además, el esfuerzo realizado para externar a las personas cuya estadía era de larga data, con la consecuente reducción de camas que debería traer aparejado, se veía constantemente amenazado por la continua derivación de nuevos usuarios y las nuevas dificultades para poder externarlos. A estas dificultades continuas se agregaban las reinternaciones de las personas hospitalizadas anteriormente. Las incipientes alternativas de atención, al coexistir con el manicomio, quedaban en riesgo.

El proceso interno de reforma en el hospital psiquiátrico, durante toda la reconversión del sistema en la provincia, implicó un sinnúmero de conflictos y crisis del personal. Sin duda, este frente interno fue de igual o mayor intensidad que los conflictos en el exterior. Mientras que un sector del personal de salud mental de la provincia se sentía parte de esta transformación, otro sector se oponía. Expresión directa de estas contradicciones fue la derivación de personas internadas en el hospital psiquiátrico al hospital rural de Ingeniero Huergo, a menos de 100 kilómetros de la ciudad de Allen. Este hospital general se transformó así en receptor de una importante cantidad de usuarios que ocuparon la mayoría de sus camas, produciéndose una transinstitucionalización de las personas, en vez de su reinserción social. Esto requirió un posterior trabajo de externación del hospital de Huergo y de integración de los usuarios allí internados en sus respectivas localidades.

Estas situaciones producían una gran tensión en el proceso de reforma, que perduró durante años hasta la reconversión definitiva del personal. Pasarían casi diez años desde el cierre del Hospital Psiquiátrico de Allen hasta que la mayor parte de los hospitales generales de la provincia llegaran a contar con sus propios servicios de salud mental. Es necesario destacar que ninguna de las personas que trabajaban en el hospital psiquiátrico perdió su trabajo. Muchas de ellas se reubicaron en hospitales generales vecinos, mientras que otras se incluyeron en el servicio de salud mental del nuevo hospital general de la ciudad de Allen; muy pocos profesionales renunciaron por decisión propia.

En 1989 se inauguró el nuevo hospital de Allen, reconvertido en hospital general. Las antiguas salas de psiquiatría, de electroshocks y de contención de pacientes “furiosos” quedaron habilitadas como quirófano, sala de radiología y sala de partos.

* Jefe del Departamento de Salud Mental de Río Negro entre 1985 y 2000; actualmente asesor subregional de la Organización Panamericana de la Salud.

** Ex jefa de la División de Promoción de las Personas del Consejo de Salud Pública de Río Negro. Texto extractado de La desmanicomialización: crónica de la reforma del sistema de salud mental en Río Negro, de reciente aparición (Lugar Editorial).

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Pacientes internadas en el Hospital Psiquiátrico Braulio Moyano, que funciona en la ciudad de Buenos Aires.
Imagen: Silvana Miyashiki
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