PSICOLOGíA › ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA FECUNDACION ASISTIDA

Embriones y sus destinos

No es lo mismo un embrión que un pre-embrión, pero ninguno de ellos, como ente biológico, es igual a la representación que de él se hacen los pacientes bajo tratamientos de fertilización asistida. Las autoras examinan esta cuestión y anotan sus posibles repercusiones cuando se trata de pre-embriones criopreservados. Desde hace una semana es ley la cobertura integral de los tratamientos de fertilización asistida.

 Por Silvia Jadur,
Constanza Duhalde y Viviana Wainstein *

Entre los especialistas en fertilización asistida, como en la comunidad en general, la donación de gametas y la criopreservación de embriones son temas aún controversiales. El debate más encarnizado recae sobre la categoría del embrión y su futuro. Puede perderse la perspectiva de que los embriones se constituyen como tales a partir de la elección y decisión de personas. Estas padecen un profundo dolor psíquico por no poder lograr un embarazo “naturalmente esperado”, por tener que afrontar un obstáculo azaroso en su deseo de tener un hijo y ser padres. Proponemos interrogarnos sobre los modos en que se puede acompañar a los pacientes, desde los espacios psicológicos, a lo largo de los procedimientos médico-técnicos a los que se someten para lograr un embarazo.

Cada individuo tiene una representación particular de un niño, de un hijo, según sus deseos, su estilo de personalidad, su historia y según la cultura de la comunidad a la que pertenece. Influyen el grupo social, la etnia, las ideologías de referencia. Por lo tanto, cada paciente tendrá también una representación única y diferente de los embriones, aun cuando haya percibido visualmente imágenes reales de los mismos.

De acuerdo con Selma Fraiberg (Fraiberg S., Adelson E., Shapiro V. “Ghosts in the nursery: a psychoanalytic approach to the problem of impaired infant-mother relationships”, J. Amer. Acad. Child Psychiat. 1975; vol. 14), en el deseo de un hijo confluyen tres niños: el de la mente o fantasmático, que es el bebé, en tanto hijo de las fantasías de los padres; el del corazón, en el que confluyen los proyectos afectivos de los padres y de las familias de origen; y el real que, con el nacimiento y presencia concreta, los confronta con los dos anteriores y genera la de-silusión primera. Esta última transición es imprescindible para tramitar la filiación de ese niño reconociéndolo como hijo propio, adoptándolo, independientemente de su origen procreativo.

Es así que el primer anidamiento de un embrión –futuro niño– es el psiquismo parental, el espacio de fantasías de la mujer y del hombre que desean ser padres. Como también los anclajes primarios de los mandatos de las familias que van modelando el lugar del niño por venir. La parentalidad se va montando sobre las representaciones de hijo-embrión enlazadas con los afectos, que habilitarán a los padres a tejer la trama vincular y tolerar el desvalimiento infantil a posteriori del nacimiento.

Desde que las personas inician la búsqueda de un embarazo hasta los diagnósticos que indican la conveniencia de recurrir a técnicas de asistencia médica en la reproducción, tanto hombres como mujeres atraviesan un caleidoscopio emocional. La bibliografía internacional y las investigaciones específicas dan testimonio del padecimiento emocional de los pacientes en estas circunstancias con sus efectos en los tratamientos médicos. El modo en que se elaboren estas situaciones –sobre todo la difícil aceptación de la imposibilidad de lograr la concepción a través de la sexualidad placentera– marcará de alguna manera la ulterior relación con el bebé.

Criopreservación

Denominamos embrión pre-implantacional al material biológico logrado como resultado de un tratamiento de fertilización asistida en un laboratorio a partir de una gameta femenina y otra masculina, y que de acuerdo con ciertas ca-

tegorías científico-biológicas está en condiciones de ser transferido al útero o bien de ser criopreservado, con el fin de ser transferido al útero en un momento posterior. Una vez que se produzca el anidamiento, este embrión pre-implantacional o pre-embrión alcanza el status de embrión implantado; luego, durante el embarazo, se desarrollará lo que potencialmente será un futuro nuevo infans humano.

Como las palabras están cargadas de sentido, es importante diferenciar al embrión pre-implantacional o pre-embrión, del embrión que ha anidado, en función de las representaciones que los futuros padres deseantes van construyendo sobre lo que será el futuro feto, futuro niño deseado e imaginado. Sin embargo, en el lenguaje coloquial se ha unificado la denominación, generalizando el término “embrión” para ambos estadios. Es recomendable que dicha nomenclatura sea aclarada y acordada con los pacientes.

Se conoce que el éxito de un tratamiento no siempre se logra en el primer procedimiento. Por ello, la criopreservación de embriones preimplantacionales habilita al equipo tratante y/o médico y a los pacientes para contar con otras chances de lograr un embarazo. Lo que se preserva es la potencialidad de un posible embrión para ser albergado en un útero. De alguna manera es un backup, un “reaseguro” de otra posibilidad, que puede pensarse como idéntica a la anterior o bien como nueva o distinta.

El alto costo económico de los tratamientos de fertilización médicamente asistida impulsa a algunas personas a aceptar la criopreservación, como modo de disminuir el costo de los siguientes intentos. Otro aspecto a considerar es el desgaste físico y emocional que padecen las parejas. En el caso de las mujeres –sea masculino o femenino el factor que condujo a estas opciones–, su cuerpo domina la escena. Mediante la criopreservación es posible reducir las implicancias afectivas, el dolor físico y las exigencias de recibir la medicación específica diariamente.

De todas formas, criopreservar implica una decisión compleja, la cual también incluye efectos emocionales que convendría contemplar con anticipación. Por ejemplo, en ocasiones la representación de un pre-embrión criopreservado se acerca más a la de un embrión anidado que a un blastocisto (estado temprano del desarrollo embrionario). Esto sucede aun cuando, intelectual y racionalmente, los pacientes tengan la información adecuada y hayan observado imágenes de estas células.

Aclaremos que, en investigaciones realizadas en otros países, se ha estimado que la relación entre padres e hijos, y el desarrollo psicoemocional de los niños nacidos de embriones criopreservados no difieren de los de nacidos por otras técnicas o concebidos “naturalmente”. Esta es una de las conclusiones a las que ha arribado, por ej., la psicóloga inglesa Susan Golombok. (“Families created by gamete donation: Followup at age 2”, revista Human Reproduction, 2005, vol. 20). Todos estos son elementos de información importante para los pacientes a la hora de decidir la criopreservación, especialmente considerando la situación que se generará cuando se realice la transferencia. En la consulta es procedente puntualizar estos temas con el fin de desmitificar conocimientos inadecuados, disminuir temores, aun si la producción de fantasías continúa operando en el psiquismo.

Habitualmente las palabras no expresan con fidelidad ni la variedad de representaciones posibles, ni la magnitud de las emociones que genera, en los potenciales padres, el “tener” pre-embriones criopreservados. A su vez, las representaciones de los embriones se modifican según el estilo de personalidad y las vivencias que vayan acumulando internamente los pacientes y desde factores de la realidad. Esto especialmente después de un tratamiento frustrado o luego de una transferencia de la cual haya resultado un embarazo. Generalmente, una vez alcanzado el objetivo anhelado, un hijo, el “reaseguro” adquiere otra dimensión, en tanto se imagina que existirán otros intentos de embarazo cuando la idea de un nuevo hijo tenga lugar en el seno de la familia reciente.

Pérdidas

Otro punto a considerar son las pérdidas posibles e inevitables de aquellos embriones criopreservados, que no sobreviven para el momento de una nueva transferencia. La posibilidad de tal situación debe ser conocida por los pacientes con antelación a todo procedimiento, fundamentalmente a posteriori de un resultado negativo y ante la expectativa que genera la posibilidad de una nueva transferencia.

Ante cada transferencia, resurgen los mismos sentimientos que afloraron en tratamientos anteriores con respecto a la posibilidad de éxito. La expectativa de conquistar el objetivo deseado existe, y en cierto modo ayuda a tolerar la preparación del endometrio, aunque la aplicación de medicación no sea tan intensiva. La espera hasta el resultado puede ser tan difícil como en los intentos precedentes. Las experiencias atravesadas dejan alguna marca en cuanto al registro interno de los distintos pasos del procedimiento y la posibilidad de prever las sensaciones que suelen presentarse en función de la personalidad de los pacientes. La necesaria confianza en el éxito y una cuota de ansiedad soportable son inherentes al deseo. Sin esperanza, no se puede transitar el camino y colaborar con el equipo asistencial.

No existe la vacuna para prevenir el dolor antes del fracaso, tampoco técnicas ni medicación psiquiátrica que garanticen la reducción de un padecimiento. El ser humano no está dotado para evitar el sufrimiento. Pero sí se les pueden brindar a los pacientes algunos instrumentos como la información científica, o bien posibilitar que recuperen modalidades de defensa en situaciones críticas, conductas ya utilizadas o nuevas, que pueden descubrir mediante un trabajo de conocimiento de sí mismos. Este trabajo los lleva a diferenciar realidad de fantasía; a distinguir lo posible, aunque dificultoso, de lo imposible. Deberían transitar las ganas de ser padres logrando que la fuerza de ese deseo les permita esperar, pues la complejidad del organismo humano también es azarosa. Permitirse tener la “certeza” interna de que lograrán ser padres, por alguna vía, los posiciona positivamente. Pueden entonces ubicarse en una situación donde el fin último, construir una familia, implica un proyecto vital, pero sin que el mismo implique hipotecar la vida entera.

Es por eso que las palabras van cimentando las fantasías que designamos como fecundantes: esas construcciones que, en relación con el ideal de hijo, arman los padres antes del nacimiento, aun antes de un embarazo. Estas fantasías prenatales anteceden al niño que vendrá, y constituirán el primer entramado psicológico del infans; actúan como fundantes del aparato psíquico, de su desarrollo y de las vicisitudes del niño. Las fantasías elaboradas por los padres estructuran las representaciones del bebé imaginario que serán bases de la futura relación con el niño real. Incluyen aspectos narcisistas y la transmisión de valores transgeneracionales familiares y sociales, así como también, en ciertos casos, características psicopatológicas. Estas fantasías son las ensoñaciones, sueños diurnos, cadenas de representaciones que contienen deseos inconscientes y conscientes, sobre los que se erige la personalidad de cada individuo.

“Disponibles”

Una vez que una pareja con trastornos reproductivos, después de mucho esfuerzo, lleva a término un embarazo –sea éste logrado en un procedimiento habitual o por transferencia de embriones congelados–, queda latente el tema de los restantes embriones, en disponibilidad. Abordar este tema sin contar con una ley que proteja a los pacientes y permita la tarea asistencial es complicado. Y aun cuando en algunos países se cuenta con leyes adecuadas, esto no necesariamente aliviana las decisiones de los pacientes ni encauza las prácticas asistenciales. El punto crucial es qué deciden los pacientes sobre el futuro de sus propios embriones.

En una encuesta reciente, realizada por la Concebir (ONG, Grupo de Apoyo a Parejas con Problemas en la Reproducción), en la que se interrogó a 1155 pacientes de infertilidad, se encontró que el 62 por ciento de ellos aceptaría recibir embriones donados y el 64 por ciento accedería a donar embriones. Sin embargo, es habitual que haya una ausencia de reclamo de los embriones por períodos prolongados –más de tres años–, lo cual acarrea problemas éticos, con actitudes diversas entre los profesionales de la salud y las clínicas especializadas. En nuestra práctica clínica detectamos que las parejas cambian de actitud y de idea acerca de qué hacer con los embriones disponibles. En principio, las parejas están conminadas a una elección entre cuatro caminos posibles: postergar la transferencia; donar los embriones a otras parejas infértiles; donarlos para investigación; descartar los embriones. En la mencionada encuesta se interrogaba a los pacientes considerando las tres últimas opciones. Los porcentajes en las respuestas fueron en general coincidentes entre hombres y mujeres. Alrededor del 15 por ciento considera que los donaría para investigación, el 65 por ciento los donaría a otras parejas y el 15 por ciento los destruiría (un porcentaje de encuestados no respondió a esta opción).

En general, una vez que las parejas alcanzaron la pater-maternidad, durante el embarazo y en el momento de plena conexión con el recién nacido, no tienen energía psíquica apta para emplearse en pensar y decidir sobre los embriones criopreservados. Transcurridos dos o tres años del evento, en aquellos casos en que las parejas tenían un proyecto de vida que incluía más de un hijo, se puede pensar en nuevas transferencias e intentos de embarazo como destino posible de los embriones. Pero cuando el proyecto de segundo hijo se dilata o cesa, la situación es diferente. En tanto se trata de su propio material genético, llegado el momento, a las parejas suele resultarles difícil pensar en la aceptación de la adopción por parte de parejas infértiles. El panorama se hace más complejo porque en las parejas circula la fantasía de gemelaridad, dilatada en el tiempo, sobre todo si ya han logrado un embarazo. También surge la figura de que el material guardado es una suerte de clon del embrión transferido. Más complicado les resulta contemplar la donación para investigación. Algunos, cuando ya tuvieron otros hijos, prefieren descartar los embriones que restan. En todos los casos se posterga el “hacerse cargo” de una decisión que dejaron pendiente. Suponen que con el transcurrir de los años se aclararán los recorridos a seguir. Esta situación es más complicada, pues el significado, la representación y valoración de esos embriones cambian una vez logrado el objetivo deseado. Las posiciones elegidas son reemplazadas en el tiempo. Algunos, en última instancia, aceptan entregarlos para investigación considerando que “podrían ayudar a parejas con problemas reproductivos”, como los que ellos padecieron.

La European Society of Human Reproduction and Embriology (Eshre), en el 2001, publicó consideraciones éticas sobre la criopreservación de embriones pre-implantacionales humanos. La discusión gira alrededor de quién decide y qué se decide acerca del destino de los mismos, prestando atención a los acuerdos establecidos entre las partes intervinientes: pacientes e instituciones de salud acerca de los tiempos de cuidado de los mismos, los recontratos posibles, los cambios de ideas que puedan tener las parejas, la comunicación periódica necesaria entre ambos.

* Texto extractado del artículo “Efectos emocionales de la criopreservación de embriones y su transferencia”, publicado en la Revista de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva, vol. 25, Nº 1.

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